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急诊内科学是临床医学分支，内容涉及呼吸内科学、心血管内科学、肾内科学、消化内科学、神经内科学、重症医学、教育学等多学科，且面临着疾病谱不断扩大等新问题。随着现代医学的飞速发展，传统的医学教育模式难以适应医学教育发展的需要[1]。因此，教学模式的改革迫在眉睫，而以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）和循证医学（evidencebased medicine，EBM）的出现和发展，为临床医学教育提供了一种新的教学模式。PBL 是临床病例引导下的创新教学法，有助于提高住院医师团队合作、解决临床实际问题的综合能力。EBM 强调最新临床证据的重要性，符合临床医学科学严谨的特点。将PBL 与EBM 相结合，有助于培养医学生主动解决问题的思维能力，也有利于医学生树立科学、严谨的工作作风[2-5]。

1 PBL的概念

美国著名医学教授Barrows 于1969年率先提出PBL，并得到了世界医学教育高峰论坛（爱丁堡）的肯定与推荐[6-7]。此教学法与以往传统医学教学法相比，具有多方面的先进性，如教学方案的设计理念、教学效果的评估体系等具体教学方式均有所不同[7]。PBL主要是以学习者为中心，在临床中常规教法就是，首先由临床带教医生针对临床遇到的疾病提出相应的问题，然后再针对这个问题让学生查文献资料和相关书籍，找出问题的国内外最新研究进展，得到临床案例的最佳诊疗方案，并集体充分讨论研究，再由临床带教老师总结评价。在临床教学过程中，PBL 转变了既往以教师为主导的传统教育模式，而是以学生为主体，以问题为基础，以具体临床疾病问先导，很好的锻炼和提高了学生分析解决问题的能力[8]。故而，美国哈佛大学校长Tostenson 教授称“PBL 在临床上医学教育中效率较高，值得提倡推广”[9]。

2 EBM的内涵和特点

EBM的创始人之一David Sackett 教授，在2000年新版“怎样实践和讲授EBM”中，将EBM的含义理解为，准确、慎重地将临床医师专业知识、临床经验和当前最新研究证据以及患者的自身愿望有机结合起来，制定出治疗方案[10]。EBM 区别于以往教学法，它强调最佳科学研究证据，而传统教学法一般注重临床经验来给患者治病，EBM的基本程序是，带教老师在临床上首先针对患者进行采集病史、体格检查，然后进行有效的、针对性的文献检索，发现诊断、治疗该患者的有效证据，最后根据所得到的有力证据制定诊疗方案，从而解决实际临床问题。在临床教育中，EBM 也很重视基础理论知识和临床经验，但更侧重大数据病例研究结果[11]。EBM 具有以下几个特点：首先是尊重患者的意愿，其次是遵循科学研究证据制定诊疗方案，最后是注重体现目前最有力证据。这些特点体现了EBM的具有科学性和先进性的特点。EBM 注重培养临床医师通过检索文献结合患者的意愿来治疗疾病的能力，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观[12]。

3 PBL 结合EBM的具体方法和程序

急诊内科住院医师在规范化培训的过程中，在临床带教教师的正确引导下，针对具体临床病症提出相应的问题，再通过互联网或图书馆查阅相关的文献资料，根据收集到的文献进行EBM 综合评价、筛选，再与患者沟通，充分尊重患者意愿，制定诊疗方案，并对诊疗方案进行反复多次的讨论、查文献，并征得患者同意，最终达到解决问题的目的。PBL 结合EBM的具体方法可以从以下3个方面进行阐述[13-14]。

3.1 提出问题

根据急诊内科常见疾病，例如急性上呼吸道感染、肺部感染、呼吸衰竭、肺性脑病、大咯血、张力性气胸、血胸、急性心力衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗死、高血压危象、高血压脑病、消化道大出血、肝性脑病、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗死或脑干梗死、癫痫（大发作、持续状态）、急性农药中毒、一氧化碳中毒等急诊内科常见疾病，提出问题，住院医师针对性地查阅网络文献或书籍，找出问题的最佳答案，然后进行充分讨论。举个案例，1例急性心肌梗死患者，男，55岁，因“反复胸闷1个月，加剧2 h”于2020年3月6日就诊于福建中医药大学附属第二人民医院急诊内科，患者于1个月前曾在某三甲医院就诊，查心电图提示多导联ST-T 改变（主要呈ST 段压低），查心肌酶谱、肌钙蛋白正常，诊断为“冠心病心绞痛”，给予拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格：100 mg/片）100 mg/d；硫酸氢氯吡格雷片[商品名：波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029，规格：75 mg/片]75 mg/d；阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，规格：20 mg/片）20 mg/d 等治疗后，病情反复，2020年3月6日就诊时查心电图提示V1～V6 导联ST 弓背抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白升高，诊断急性心肌梗死，予急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）介入治疗后痊愈。根据这一病例提出问题，例如：为什么使用药物治疗不能有效治疗本病？是否需要尽早行冠状动脉造影检查？目前指南公认的最佳证据的治疗方法是什么？如何跟患者沟通可选的治疗方案？

3.2 文献资料的阅读

文献资料浩如烟海，即使经过检索后的目标文献，仍然会有很多，掌握正确的阅读方法，可以有效阅读文献，节约时间，并且找到自己需要的信息。一般可以通过中文医学数据库中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯网、外文医学信息资源检索平台。住院医师在查文献的时候，可以通过先综述后单篇的方法，阅读学术文献应采取循序渐进的方法。按文献性质，先阅读综述、专著、进展之类的文章，以了解临床问题的发展概况，不至于只见树木不见森林。在掌握了该疾病的相关基础知识后，再进一步阅读论文原著，以进一步了解细节内容。阅读语种方面，应先阅读中文文献，后阅读外文文献。在深刻理解掌握有关疾病的基础知识后，阅读外文文献，才能准确理解。按照文献的难易程度，应该先选择容易理解的文献，后阅读深奥的文献，先阅读近期的文献，后阅读以前的文献。因为近期的文献往往包含着陈旧资料以及对旧资料的看法、修改和补充。阅读文献，一般先略读，初步了解文献内容后，再决定是否精读。特别是一次检索大量文献时，在略读的基础上，选择重点文献进行精读。与自己遇到的临床问题有关的文献，特别是公认权威的文献，要深入研究，全部读懂，并作好笔记。对文献有了明确的阅读计划后，根据如下顺序阅读：首先阅读题目，选择切合需要的文献。发现符合阅读需要的文献后，接下来阅读摘要，以了解全文内容。其次，阅读序言，可以了解要解决的问题。可以暂不读全文，先阅读结论，了解全文主旨。阅读以上几部分后，需要精读，再重点详细阅读。最后进行归纳总结：较长的文章，容易遗忘，好在虽然论文的句子都长，但每段的句数并不多，可以每一段用一个词组标一个标题。住院医师将归纳总结的材料提交给带教老师修改评分，这样才能促进师生互动，提高规培生的学习积极性，带教老师也可以通过提交的总结材料了解住院医师的学习情况。

3.3 集体讨论

将涉及该病例相关文献的诊断、治疗和预后的论文通读和精读后，参照EBM 证据质量分级标准，如美国预防医学工作组的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量。①i级证据：证据是从至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的；②ii-1级证据：证据是从设计良好的非随机对照试验中获得的；③ii-2级证据：证据是从设计良好的队列研究或病例对照研究甚至是多中心研究中获得的；④ii-3级证据：证据是从多个带有或不带有干预的时间序列研究获得的或者是非对照试验中得出的差异极为明显的结果；⑤iii级证据：证据是从临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。根据不同的EBM 分级标准结合临床案例进行全科讨论，最终得出结论[15]。

4 PBL 结合EBM 教学法较传统教学法的优势之处

PBL 结合EBM 教学法，注重培养以问题为中心的自我教育式EBM 课程[16]。EBM为PPBL提供科学准确的临床证据，而在EBM的思维指导下PBL 能够在解决临床问题的同时，又为EBM 增添新的临床证据，二者相互促进、共同发展[17-18]。临床疾病的诊疗过程中，常常需要EBM的证据来佐证结果。EBM 最关键的思维模式，就是将医师自身临床经验结合学科发展的最前沿进展、研究证据，进一步提高诊断治疗水平。

总之，EBM 最核心的目标就是解决实际问题[19]，这种理念与PBL 在提出问题、查阅文献和集体讨论等方面相似。因此，EBM 思维理念充分体现在PBL的整个教学过程中，在运用EBM的过程中，PBL的优势得到了充分发挥[20]。另外，急诊内科涉及各个学科的知识，带教老师要结合病因、诊断、治疗和预后等可靠的临床研究证据[21]。

EBM 为PBL 提供解决临床医学问题的最佳证据[22]。因此，EBM 是对PBL的完善和补充。PBL 结合EBM 要求带教老师不仅要有高水平的临床技术，还要有查阅文献不断更新学科前沿动态、最新研究进展。该教学法能很好的提高住院医师的临床水平并树立正确的科学医学观[23]。

5 小结

在临床实践中，PBL 结合EBM 在急诊内科的应用取得一定成效，如肺部感染、呼吸衰竭、急性心力衰竭、严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗死、高血压危象、消化道大出血、糖尿病酮症酸中毒、急性脑梗死、急性有机磷中毒、一氧化碳中毒等急诊常见病多发病，笔者进行教学试验的研究结果显示大部分在急诊内科进行规范化培训的住院医师认为PBL 结合EBM 比传统教学法更具有先进性，能真正锻炼及培养规培生的临床思维能力。

综上所述，PBL 结合EBM的新型教学模式在临床教学中可提高医学生的学习效果和学习能力，值得在临床教学中广泛推广。

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