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我国正迅速进入深度老龄化社会，随着高龄人口绝对数增大，由阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）所带来的社会负担越来越沉重。我国自20世纪90年代以来在国内开展记忆门诊建设工作，到目前为止，全国已有不同级别的数百家医院开设了记忆门诊。各级记忆门诊的无疑推动了认知障碍疾病规范化和专业化诊治，但仍存在较多的问题[1-2]：如大众对疾病了解不足、存在病耻观念、管理不规范、上下级医院转诊流程欠缺等，造成了疾病诊治延迟、治疗依从性低、治疗效果不佳等情况。

本研究所在医院的记忆门诊经过多年建设，逐步发展为符合《中国痴呆与认知障碍诊治指南》要求的规范化诊疗中心，形成了包括医、护、技在内的架构稳定的神经内科认知障碍亚专业团队稳定架构，并在此基础上不断探索和优化适合本中心的临床诊疗管理模式，至2019年形成了“社区-门诊筛查-诊断-综合干预-回归社区”的“环路式”记忆门诊综合管理体系（以下简称“环路式体系”），该体系以认知障碍团队医护人员为核心，社区科普为先导，社会工作机构、养老机构、社区卫生中心、志愿者等多方共同合作。本研究旨在探讨记忆门诊“环路式体系”在阿尔茨海默病管理方面的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析“环路式体系”开展前（2017年1月至12月）和开展后（2020年1月至12月）于广州市第一人民医院神经内科首次就诊并确诊为阿尔茨海默病的患者，将2020年1月至12月首诊的患者作为研究组（179例），将2017年1月至12月首诊的患者作为对照组（119例）。对照组中，男56例，女63例；年龄62～89 岁，平均（70.4±6.9）岁；平均受教育年限（6.3±5.1）年。研究组中，男81例，女 98例；年龄 57～90岁，平均（67.3±7.8）岁；平均受教育年限（7.4±3.9）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家属均知情同意；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

诊断标准：①AD诊断标准：符合1984年版NINCDS-ADRDA 标准[3]中“很可能”AD（probable AD）标准，或符合2011年NIA-AA修订诊断标准[4]；②AD源性轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的诊断标准：符合2011年NIA-AA修订诊断标准中的“核心临床标准”[5]。

纳入标准：①首次以记忆力下降或其它表现的认知障碍为主诉在神经内科门诊就诊；②符合AD或AD源性轻度认知障碍的诊断标准。排除标准：非首次就诊患者。

1.2 方法

1.2.1 观察组干预方法构建“环路式”记忆门诊综合管理体系。①社区科普为先导：在广州市多个居民社区按计划开展科普活动，覆盖越秀、荔湾、海珠、南沙区，形式包括健康教育讲座、义诊、免费认知功能筛查，并指引初筛发现认知功能减退的患者至记忆门诊就诊。②建立患者资料数据库：包括患者基本信息、各项辅助检查结果、首诊和随访期量表评估结果、治疗方案等信息。③构建门诊管理体系：针对首诊患者设立痴呆筛查特需门诊，规范化评估和诊断；针对明确诊断的认知障碍患者，设立痴呆慢性病管理门诊，进行长期随访管理；建立完善的文字和人工指引流程，引导认知障碍首诊患者正确挂号；建立记忆门诊管理微信群，群管理者为记忆门诊医护人员，成员为记忆门诊医护团队、社工以及患者/患者家属，目的和作用：加强医、患、社工三方联系沟通，进行疾病知识和照护知识科普，国家政策和疾病相关资讯发布，微信群实时咨询等。④与医联体内社区卫生服务中心、养老机构合作，建立双向转诊渠道。⑤社区延续护理：对于中度以上痴呆、高龄、合并症多和精神症状重者为重点关注对象，开展预约上门护理服务，包括居家安全性评估（包括用药安全、居家环境安全、日常生活能力评估等）、特殊护理指导（胃管、尿管、防跌倒、防压疮等）和服务（更换胃管、尿管等）。

1.2.2 对照组干预方法 ①社区科普：不定期组织神经内科认知障碍亚专业医生至医院附近社区进行科普活动。②由神经内科认知障碍亚专业医生开设记忆门诊，不同医生之间按个人经验和对相关指南的理解安排首诊患者诊治流程。

1.2.3 规范记忆门诊首诊检查流程根据中国痴呆与认知障碍诊治指南[3，6]规范，规范记忆门诊首诊辅助检查项目：①验血套餐涵盖包括血常规、血电解质、甲状腺功能、肝功能、肾功能、维生素 B12、叶酸、RPR、HIV抗体检测。②影像学检查：头颅MRI或CT。③采用量表评估涵盖认知、情绪和精神行为、日常生活能力：认知筛查采用简明精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）；情绪评估采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）；精神行为症状评估采用精神神经精神量表（neuropsychiatric inventory，NPI）；日常生活能力评估采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）。评估由接受过专业培训的护士或技师完成。④脑脊液生物标志物检查：包括 Aβ1-42、P-Tau、T-Tau。

1.3 观察指标

①比较两组首诊时选择记忆门诊的患者比例、患者认知障碍严重程度分布情况。②比较两组的量表和辅助检查的完成率：患者首诊时开具或安排量表筛查、抽血套餐、影像学检查（脑CT或MRI）以及脑脊液生物标志物检查，并在1月内完成检查的视为完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用 t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者首诊选择记忆门诊情况的比较

研究组首诊选择记忆门诊就诊率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

表1 两组患者首诊选择记忆门诊情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者认知障碍严重程度比较

研究组的MCI比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者痴呆严重程度构成分布[n（%）]

2.3 两组患者辅助检查和量表完成率比较

研究组的验血套餐、MoCA、NPI、ADL量表完成率和脑脊液生物标志物送检率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的 MMSE、HAMA、HAMD 和影像学检查完成率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者辅助检查和量表完成率比较[n（%）]

3 讨论

2015年世界阿尔茨海默病协会研究报告显示[7]，全球每年新增990万例痴呆患者，我国目前痴呆患病人数已超800万，预计2040年将超过2600万，广州市户籍老年人口超过160万，单纯依靠医院的记忆门诊来进行痴呆的筛查识别是无法负荷的。本研究所采用的“环路式体系”借鉴了加拿大魁北克阿尔茨海默病计划[7]经验，将社工纳入记忆门诊，在不增加核心医护人员的情况下提升了记忆门诊综合服务能力。除此以外，“环路式体系”还在以下方面促进了AD的管理。

3.1 促进认知障碍患者首诊在记忆门诊专科就诊

本研究结果显示，研究组首诊选择记忆门诊就诊率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这得益于“环路式体系”以社区科普为先导的模式。2017年本研究团队开展社区科普活动6次覆盖广州市2个区，直接受众约300人次；2020年开展社区活动10次，覆盖4个区，并有社区卫生中心义诊3次，社区医护培训和养老机构人员培训各1次，以及3次网络直播活动，直接受众超过3000人次。通过科普活动促进了民众健康教育，让更多人了解了AD和记忆门诊的概念，从而提升了记忆门诊就诊率。

3.2 提高轻症患者就诊率，促进诊治前移

AD是无法治愈的神经退行性疾病，聚焦疾病早期阶段，是干预的关键[8]。MCI是早期诊断和干预AD的黄金窗[9]，对于MCI状态和潜在风险的及时诊断不仅可更早地实施干预、提升疗效，还可更有针对性地管理痴呆高风险人群，而现有的诊疗体系尚未达到早期诊断效果。基于上述情况，专家提出我国目前记忆门诊的瓶颈问题首先是社区延伸化[10]。“环路式体系”通过联合社工机构，调动社会力量，在核心医护人员不增加的情况下扩大记忆门诊外延，把认知筛查工作下沉至社区，使更多轻症患者就诊。本研究结果显示，研究组的MCI比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组 MCI患者比例 20.17%，与国内其它记忆门诊数据（18%）较一致[11]，证实了“环路式体系”对疾病筛查和诊治前移的推动作用。

3.3 促进诊治规范化

辅助检查规范化是实现AD诊治规范化的重要环节，适当的辅助检查可以有效辅助认知障碍疾病的诊断和鉴别诊断[12-13]，我国多个版本的认知障碍诊治指南推荐对痴呆患者的评估应包括认知功能、社会及日常生活能力、精神行为症状[14-15]，同时生物标记物检测可提高AD以及AD源性MCI诊断的准确性[16-17]。

然而非记忆门诊的医生对疾病诊断知识更新不足，对MMSE评估和影像学检查较熟悉，却常常忽略其它重要辅助检查项目。“环路式体系”规范首诊患者辅助检查和量表评估流程，提高了研究组验血套餐完成率和脑脊液生物标志物送检率，促进了疾病规范化诊断。本研究结果显示，研究组的验血套餐、MoCA、NPI、ADL量表完成率和脑脊液生物标志物送检率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示“环路式体系”有助于治疗方案的个体化和精细化选择。

综上所述，记忆门诊“环路式体系”在一定程度上促进了AD的早期筛查和规范化诊治，是一种较好的记忆门诊管理模式，值得推广。该体系通过建立患者档案、微信群以及社区延续护理等措施，理论上对促进患者随访管理、健康监控、行为干预以及照料者支持，以及提高治疗依从性等方面有效，但本研究暂未对上述方面进行讨论，还需要更长时间随访数据来探讨其对疾病的规范化全程管理的促进作用。另外，更好地完成疾病全程管理，如把认知筛查作为老年人体检项目下沉到社区，把认知障碍筛查前移到主观认知下降=阶段[18]，结合我国实际情况，探索与养老机构联合建立AD临终关怀场所，包括AD特殊护理单位[19]等，是今后工作的方向。

[参考文献]

[1]Lynch C.World Alzheimer Report 2019：Attitudes to dementia，a global survey：Public health：Engaging people in ADRD research[J].Alzheimers Dement，2020，16（10）.

[2]Jurgilait M,Beranskyt A.People′s perceptions of Alzheimer′s disease in Lithuania[J].Eur J Public Health，2020（5）：1056.

[3]McKhann G，Drachman D，Folstein M，et al.Clinical diagnosis of Alzheimer′s disease：report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer′s Disease[J].Neurology，1984，34（7）：939-944.

[4]Jack CR，Albert MS，Knopman DS，et al.Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer′s Association work groups on diagnostic guidelines for Alzheimer′s disease[J].Alzheimers Dement，2011，7（3）：257-262.

[5]Albert MS，DeKosky ST，Dickson D，et al.The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer′s disease：Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer′s Association work groups on diagnostic guidelines for Alzheimer′s disease[J].Alzheimers Dement，2011，7（3）：270-279.

[6]Vedel I，Sourial N，Arsenault-Lapierre G，et al.Impact of the Quebec Alzheimer Plan on the Detection and Management of Alzheimer Disease and Other Neurocognitive Disorders in Primary Health Care：A Retrospective Study[J].CMAJ，2019，7（2）：391-398.

[7]余婉雯，欧阳樱君.广州市老城区长者认知状况调查报告[J].社会与公益，2019（3）：62-78.

[8]Ansai JH，Andrade LPD，Masse F，et al.Risk Factors for Falls in Older Adults With Mild Cognitive Impairment and Mild Alzheimer Disease[J].J Geriatr Phys Ther，2019，42（3）：116-123.

[9]James BD，Bennett DA.Causes and Patterns of Dementia:An Update in the Era of Redefining Alzheimer′s Disease[J].Annu Rev Public Health，2019，40（1）：65-84.

[10]任汝静，王刚，陈生弟.对构建我国规范化记忆门诊的思考和展望[J].内科理论与实践，2015，10（2）：90-91.

[11]冯靓，吴文秀，谢莹，等.神经内科记忆门诊认知障碍患者分布情况及治疗依从性随访观察[J].温州医科大学学报，2015，45（11）：827-830.

[12]中国痴呆与认知障碍写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：阿尔茨海默病诊治指南[J].中华医学杂志，2018，98（13）：971-977.

[13]中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（四）：认知障碍疾病的辅助检查[J].中华医学杂志，2018，98（15）：1130-1142.

[14]中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组，中国医师协会神经内科医师分会认知障碍疾病专业委员会.2018中国痴呆与认知障碍诊治指南（三）：痴呆的认知和功能评估[J].中华医学杂志，2018，98（15）：1125-1129.

[15]田金洲，王荫华，王华丽，等.中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020 年版)[J].中华老年医学杂志，2021，40（3）：269-283.

[16]Lewczuk P，

ukaszewicz-Zajac M，Mroczko P，et al.Clinical significance of fluid biomarkers in Alzheimer′s Disease[J].Pharmacol Rep，2020，72（1）：528-542.

[17]Zhao A，Li Y，Yan Y，et al.Increased prediction value of biomarker combinations for the conversion of mild cognitive impairment to Alzheimer′s dementia[J].Transl Neurodegener，2020，9（1）：30-35.

[18]Jester DJ，Andel R，Cechová K，et al.Cognitive Phenotypes of Older Adults with Subjective Cognitive Decline and Amnestic Mild Cognitive Impairment：The Czech Brain Aging Study[J].J Int Neuropsychol Soc，2020：1-14.

[19]Orth J，Li Y，Simning A，et al.Nursing Home Residents with Dementia Experience Better End of Life Care and Outcomes in Nursing Homes with Alzheimer′s Special Care Units[J].Health Serv Res，2020，55（1）：19.