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高龄胆囊结石伴急性胆囊炎患者，往往具有基础疾病多、腹腔感染重、身体耐受差等特点，手术风险较高，急性胆囊炎东京指南2018版推荐，对于手术风险较高的急性胆囊炎患者，首选经皮经肝胆囊引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）以缓解症状[1]。特别是在高龄患者中，PTGBD后行腹腔镜下胆囊切除术能够降低术中出血量及手术操作时间，有助于缩短老年患者手术治疗后的住院时间[2]。然而，目前对于单纯行PTGBD术后相关并发症的报道较少，其安全性尚存争议[3]，行PTGBD术后何时选择胆囊切除手术也尚缺乏统一认识[4]。广州市番禺区何贤纪念医院肝胆疝外科收治1例行PTGBD术后发生腹膜后脓肿的患者，现报道并结合相关文献进行分析，旨在提高临床医师对PTGBD术后并发症的认识，并积极把握PTGBD术后行腹腔镜胆囊切除术的手术时机。

1 病例资料

患者，女，60岁，因“突发上腹部疼痛3 d”于2020年10月9日入院。查体：右上腹局部触及压痛，未触及反跳痛，墨菲氏征阳性。行全腹部CT检查发现：胆总管末端结石并胆总管扩张、急性胰腺炎、胆囊多发结石。入院9 h后，患者腹痛症状突然加重，神志模糊，血压降至 89/46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度 83%，心率 174次/min，体温 39.2℃，尿淀粉酶2612 μ/L，血清淀粉酶 927 μ/L，白细胞 20×109/L，快速C反应蛋白>200 mg/L，总胆红素19.3 μmol/L，直接胆红素12.3 μmol/L，考虑进展为感染性休克。为求控制感染立即予以床旁B超定位，行PTGBD术并置管，置管成功后见引流出墨绿色胆汁。术后予以抑制胰液分泌、呼吸机辅助通气、抗炎及维持水电解质平衡等治疗。入院第2天接检验科报告危急值：纤维蛋白原6.81 g/L，提示患者凝血功能出现异常，复查凝血功能：凝血酶原时间14.9 s、活化部分凝血活酶时间36.9 s，随即输注同型冰冻血浆400 ml。此后患者血压105/68 mmHg，心率 80 次/min，白细胞 8.15×109/L，病情趋于稳定。入院第5天，患者皮肤黄染加重，复查总胆红素 264.2 μmol/L，直接胆红素 183.3 μmol/L，白细胞5.33×109/L，考虑患者出现肝衰竭，随即予以行内镜下鼻胆管引流术。入院第7天复查，患者总胆红素12.71×109/L，考虑胆囊穿刺置管和鼻胆管引流效果有限，此后患者生命体征逐渐趋于平稳。入院第19天时，复查肝功能及炎症指标未见明显异常，予以行腹腔镜下胆囊切除术。入院第27天拟与患者办理出院，复查腹部CT发现右侧临近髂窝处后腹膜积液（图1A），随即予以床旁B超定位下行穿刺置管引流术，见有乳黄色黏稠性脓液流出，考虑腹膜后脓肿形成。入院第32天时再次复查腹部CT提示腹膜后脓肿较前略有吸收，但效果不明显，拟行腹腔镜辅助腹腔探查彻底清除脓肿，然而患者拒绝再次手术治疗，故行生理盐水冲管及更换三腔引流管对症治疗。入院第60天时，患者腹腔引流管仍有脓液引出，再次与患者沟通后患者同意手术治疗，随即进行腹腔镜辅助腹腔冲洗引流术，术后复查腹部CT提示腹膜后脓肿体积较前明显缩小（图1B），住院115 d后予以拔管后出院。随访6个月未见腹膜后脓肿再次形成。

图1 腹部CT复查结果

A：入院第27天复查结果，白色箭头所指为右侧结肠旁沟临近髂窝后腹膜处积脓位置；B：入院第92天复查结果，白色箭头所指为右侧结肠旁沟临近髂窝处脓肿较前明显吸收，肾周间隙清晰。

2 讨论

近年来，超声定位下穿刺在术前病理诊断中的价值愈发重要[5]，其在术前治疗的重要性也逐渐被临床医生所认知。在高龄患者中，及时进行PTGBD术能够有效减少手术时间、术中出血以及术后住院时间[6]，并且具有成功率高、操作简便、创伤小的优势[7]。本例患者在入院后很快发展为感染性休克，此时进行手术风险极高，及时行PTGBD术有助于患者从急重症阶段顺利过度至慢重症阶段，待生命体征平稳后择期手术，避免了紧急手术的风险[8]。然而，行PTGBD术后蜂窝织炎、气胸、出血和感染的发生率较高，在拔除引流管后急性胆囊炎的复发率也较高[9]。甚至有学者发现行PTGBD术后出现胆汁瘘继发右侧肺部感染最终致患者死亡的报道[10]。因此，尽管PTGBD术在实际临床操作中具有一定的优势，但术后相关并发症的发生可能使患者难以治愈。

有学者认为，对于接受PTGBD术治疗的患者，后期急性胆囊炎复发及相关胆道并发症的发生率较高，最终仍需要行胆囊切除术[11]。世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES）在 2020版急性结石性胆囊炎的诊断和治疗指南中也同样认为：虽然胆囊引流具有一定作用，但手术治疗仍是急性结石性胆囊炎治疗的关键[12]。然而，目前学者对手术治疗的时机并未形成统一认识。Lyu等[13]认为，行PTGBD术1周后行胆囊切除手术可以减少术后住院时间和医疗费用。Hjaltadottir等[14]通过研究发现在PTGBD术引流管插入后101天时接受腹腔镜胆囊切除术有31%的患者出现了不同程度的并发症，有5%的患者最终死亡。Inoue等[4]认为，PTGBD术后行胆囊切除手术间隔时间＜216 h的患者术后并发症发生率高于＞216 h的患者。本例患者在PTGBD术后第19天进行胆囊切除手术，此时胆汁可通过胆囊壁穿刺处瘘入腹腔，沿右侧结肠旁沟深入至髂腰深面，促使胆汁中所含细菌在此定植。而胆囊切除术中未对腹腔进行彻底冲洗，导致术后脓肿形成。本例患者形成的脓液性质粘稠且脓肿位置较深，单纯置管引流效果局限，明显延长了术后住院时间。因此，在PTGBD术后应尽早进行胆囊切除以及彻底的腹腔冲洗手术，从而有助于减少相关并发症的发生[15]。

PTGBD术后并发症报道较少，导致临床医师对其认识不足。在高龄胆囊结石伴急性胆囊炎患者中，为了回避手术所带来的风险，很多临床医师选择尽量延长PTGBD术置管时间，甚至仅选择PTGBD术治疗。然而单纯依靠PTGBD术治疗可能无法获得理想效果，PTGBD术后及时行胆囊切除和彻底的腹腔冲洗手术仍是外科治疗的关键。

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