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输血是当代治疗某些疾病及抢救严重创伤性出血患者生命的重要手段之一。患者输入ABO 不相合的血液会导致溶血性输血反应，危及生命。有资料分析显示与输血相关的死亡病例时有发生，半数的患者是由于输入ABO 血型不合的血液制品所引起，其中1/3 是由ABO 血型鉴定错误造成的，由此可见ABO血型鉴定的准确性对临床输血安全至关重要[1]。同时，血型鉴定错误会造成患者和临床医生的误解和不信任，极易引起纠纷[2]。为了保障输血安全，鉴定血型一定要正反定型同时做，相互验证，只有正反定型一致时才能保证血型正确。而ABO 血型正确与否的关键点是正反定型相符。现将南京医科大学康达学院附属涟水人民医院2012—2020年ABO 正反定型不符标本进行总结分析，以为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学康达学院附属涟水人民医院2012年1月至2020年12月住院患者血型鉴定正反定型不符标本51 例为研究对象进行研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：ABO 正反定型不符时，进行重复试验，正反定型结果仍然不符者。

排除标准：①室内质控失控；②人为因素。

1.3 仪器与试剂

戴安娜专用离心机；戴安娜专用孵育器；血清学专用离心机（TDL80-2B）；数显式三用电热恒温水温箱（S.HH.W21.600S）；4℃冰箱（MBR506D）。ABO 血型微柱凝胶卡和抗人球蛋白卡厂家均为西班牙戴安娜；正定型（抗A、抗B）血清厂家为上海血液生物医药有限公司；不规则抗体筛选红细胞和反正型（A1 型、B型、O 型）标准红细胞厂家为江阴力博医药生物技术有限公司。以上试剂均在有效期内并检测合格。

1.4 ABO 正反定型试验方法

ABO 正定型采用微柱凝胶卡手工加样法，反定型采用盐水试管法，抗筛试验采用抗人球蛋白卡手工加样法，等。以上试验及加做的相关辅助性试验，均按《全国临床检验操作规程》[3]和试剂说明书进行操作。

1.5 判断ABO 正反定型不符的条件

将正反定型结果相互验证，结果不一致者；正反定型结果一致，与符合国家质量要求的试剂反应后，正定型为++或更弱的凝集（含出现混合凝集者），反定型为+或更弱的凝集者[4]。

1.6 ABO 正反定型不符解决方法

正反定型不符时，进行正反定型重复实验，正定型改用盐水试管法。如果重复实验正反定型仍然不符，查找原因，排除人为因素后，结合患者临床资料，采取针对性实验，综合判断血型结果。正反定型不符标本的血型鉴定，均参考ABO 疑难血型三步分析法[5]进行（图1）。

图1 ABO 正反定型不符解决方法

2 结果

ABO 正反定型不符的原因分为人为因素和非人为因素。人为因素，通过检查室内质控、重复实验、用重新抽取的标本进行重复实验等方法基本可以解决；而非人为因素（患者的红细胞或者血清或者血浆问题）引起的正反定型不符，要根据患者的临床资料，具体情况具体分析，采取针对性实验。本研究显示，51例ABO 正反定型不符的原因分别是：抗原减弱14 例（白血病患者），造血干细胞移植1 例，冷自身抗体16 例，抗体减弱11 例（肿瘤患者4 例，老年患者7 例），血型物质过多4 例（卵巢囊肿患者），多发性骨髓瘤5 例。在影响ABO 正反定型不符的原因中，最常见的是冷自身抗体，占比达到31.37%（表1）。

表1 51 例ABO 正反定型不符标本原因探讨及实验方法

3 讨论

人类血型基因具有复杂多态性，ABH 血型抗原不仅存在于红细胞表面，而且还广泛存在于消化道、呼吸道、泌尿系统、皮肤上皮细胞以及人的体液中，如：唾液、乳液、眼泪、羊水、胆汁、尿液、体腔液及卵巢囊肿液[6]。ABH 抗原的表型及血清或血浆中抗体效价，可因患者年龄、输血史、妊娠史、临床诊断和治疗用药、基因交互状态、造血干细胞移植及疾病的状态等而异。因此临床上ABO 正反定型不符案例时有发生。ABO 正反定型不符是指正定型与反定型结果无法相互验证、判断出正常的ABO 血型[5]，其主要原因可能有以下几点。①人为因素，这是血型鉴定实验时出现异常结果的最常见原因。如试剂污染或失效，忘加试剂，离心速度过度或不足，器材不清洁，标本或试剂搞错，红细胞和血清比例不当等。②红细胞因素，包括：红细胞致敏、ABO 亚型与变异型、近期输血、嵌合体血型、疾病因素导致抗原减弱、红细胞多凝集现象、血型特异性物质过高、异常的血浆蛋白、药物等。③血清或血浆因素：意外抗体的存在、低丙种球蛋白血症、血清异常、近期内大量的血浆置换治疗、年龄因素、防腐剂因素等[7]。

在日常工作中，因人为因素导致ABO 正反定型不符的案例也时有发生。此因素，一般通过重复实验、检查室内质控、操作者实验时认真仔细等均可最终正反定型相符。而如果是患者红细胞或血浆（血清）因素，致使正反定型不符，通过以上方法是不可能解决的。本研究中的所有案例均为非人为因素所致。

白血病会引起患者红细胞抗原性减弱，致使ABO血型鉴定时正定型凝集强度减弱，造成正反定型不符。本研究中14 例抗原减弱标本均来自白血病患者，正定型时凝集强度为1+～2+，而反定型的凝集强度均为4+。解决方法：①延长正定型反应时间，在4℃条件下孵育30～60 min；②加做吸收放散试验。最终正反定型结果相符。此现象的出现，与疾病影响N-乙酰半乳糖转移酶或半乳糖转移酶的变化有关[8]。白血病所致的血型抗原减弱是暂时性、一过性的，随着病情缓解可逐渐恢复正常[9]。由此可见，因急性白血病导致抗原、抗体减弱患者在首次检测ABO 正反型不符时，可跟踪检测。

对于ABO 血型不合的造血干细胞移植患者随着术后供者造血干细胞在受者体内的造血重建，血型会逐渐向供者型转化[10]。在血型转化过程中会导致ABO正反定型不符，因为在此期间，患者外周血同时存在供、受者的红细胞，正定型为混合视野；反定型随着移植时间的推移而表现出不同的反应格局。患者的正反定型结果最终相符并且转化为供者血型是造血干细胞移植成功的标志之一。本研究中此例造血干细胞移植患者ABO 正定型时与抗A、抗B 血清均不凝集，反定型时与A 细胞、B 细胞也均不凝集。了解其临床资料发现，此患者在进行干细胞移植前血型为AB 型，供者血型为O 型，因急性髓性白血病，进行非同型造血干细胞移植术后不久，因正处于转型过程中导致ABO 正反定型结果不符。

在影响ABO 血型正反定型不符情况中，最常见的是冷自身抗体，它常常造成ABO 正反定型出现全凝集现象，无法鉴定血型[11]。本研究中共有16 例因冷自身抗体而导致ABO 血型鉴定时正反定型不符。冷自身抗体一般在20℃以下，特别是4℃时凝集能力最强，并且其凝集能力强弱还受其效价水平影响。当效价＜16 时，一般不引起凝集，当效价＞64 时，可引起凝集。因此疑为患者血清中存在冷自身抗体干扰结果时，正反定型尽可能在37℃条件下进行，并且正定型用的患者红细胞可先用37℃生理盐水洗涤3 次，反定型用的患者血清可先用自身红细胞反复吸收多次。对于高效价的冷自身抗体导致标本凝固，红细胞用巯基乙醇处理后再进行正定型。含有低效价的冷自身抗体患者需要用血时，应在37℃水浴箱中进行交叉配血；含有高效价的冷自身抗体患者需要用血时，最好用吸收后的血清和放散后的红细胞进行交叉配血，在输血前将血液放入37℃恒温箱预热30 min，输血时使用输液加温器，并密切观察生命体征变化缓慢输入[12]。

本研究中11 例抗体减弱病例，分别为肿瘤患者4 例（食管恶性肿瘤1 例，直肠恶性肿瘤1 例，鼻咽恶性肿瘤1 例，甲状腺恶性肿瘤1 例，均来自放疗科），老年患者7 例（其中来自消化科2 例，老干部科3 例，骨科1 例，年龄均在70 岁以上）。对上述患者进行ABO 血型鉴定时，正定型凝集强度均为3+～4+，而反定型凝集强度只有2+及以下，表现为正反定型结果不符。这是因为老年人及化疗期间患者血清中抗体水平会下降。此类情况的应对策略为，反定型实验时：①通过增加患者血清量，将患者血清由2 滴增加到4 滴，在4℃条件下孵育30～60 min，加做吸收放散试验；②还可通过加入低离子溶液增强抗原抗体反应，使正反定型结果一致[13] 。本研究中11 例抗体减弱病例，按照上述方法，反定型时通过增强抗原抗体反应等，最终正反定型结果相符。还有一类人群是新生儿，因其血清中的抗A、抗B 抗体水平极低甚至还未产生，有时还会受来自母体抗体的干扰影响ABO 血型鉴定的反定型结果，导致正反定型结果不符。因此，新生儿血型鉴定以正定型为主。

血型物质可中和抗A 抗B 血清。某些疾病，如胃肠道肿瘤或梗阻及卵巢囊肿患者血清中可能存在大量的血型物质，ABO 血型鉴定时会影响正定型，导致正反定型结果不符。本研究中有4 例卵巢囊肿患者，分别是A 型1 例，B 型3 例。反应格局为：①A 型，正定型时患者红细胞与抗A 血清的凝集强度为1+，与抗B 血清不凝集；反定型时患者血清与A 细胞不凝集，与B 细胞凝集强度为4+。②B 型，正定型时患者红细胞与抗A 血清不凝集，与抗B 血清凝集强度为1+；反定型时患者血清与A 细胞凝集强度为4+，与B细胞不凝集。上述情况，在了解患者临床资料后，高度怀疑正反定型不符的原因为正定型时抗血清被血型物质中和。通过用生理盐水多次洗涤患者红细胞后进行正定型，最终正反定型结果相符。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，其特征是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌大量单克隆免疫球蛋白或其片断[14]，导致患者血浆中球蛋白含量增高，白球比倒置，球蛋白异常增多并包裹红细胞，使红细胞表面的负电荷减少，红细胞之间的排斥力减弱从而引起异常的缗钱状凝集[15]。而此类凝集为假凝集，血型鉴定时，会影响反定型实验结果。解决方法：①加等渗盐水1 滴，往往可使缗钱现象消失。②如果用①的方法凝集不散开，可以弃去反定型的上清液，加入100 μl 的生理盐水重悬。本研究中5 例多发性骨髓瘤患者，反定型结果表现为不同程度的凝集，镜下观察均为缗钱状凝集，其中有2 例应用方法①，3 例应用方法②后，凝集现象消失，最终正反定型结果相符。

综上所述，正确的血型对安全输血意义重大。因此，在日常工作中遇到ABO 正反定型不符标本时，一定要细心、耐心、认真查找原因，鉴定出正确血型，让患者用上安全血液。

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