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胫骨远端移行骨折最初是由Bartl 于1957年提出的[1]，Lynn[2]于1972年创造性地运用“三平面”来描述这种损伤，顾名思义，三平面骨折是在三个平面，从前后位X 线片上可以看到矢状位显示为Salter-Harris Ⅲ或Ⅳ型骨折；水平位骨折线穿过骨骺；冠状位胫骨远端外侧可见Salter-Harris Ⅱ或Ⅲ型骨折。胫骨远端三平面骨折是青少年所特有的，又称为过渡性骨折，占踝部骨骺损伤的10%[3-4]。以前人们对这种疾病的认识不足，造成漏诊误诊导致患儿肢体畸形，近年来，随着CT 的发展和普及，尤其是CT 三维重建技术的发展[5]，对胫骨远端三平面骨折的认识取得了极大的发展，经过有效合理的治疗，避免了创伤性关节炎或肢体畸形的发生，对于此种疾病的治疗，部分学者采用切开复位钢板螺钉内固定术，但此种技术存在感染[6-10]、骨骺二次损伤等风险。本研究选取广州市正骨医院收治的58 例青少年胫骨远端三平面骨折患者作为研究对象，探讨手法复位夹板联合石膏外固定治疗青少年胫骨远端三平面骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月—2018年12月广州市正骨医院收治的58 例青少年胫骨远端三平面骨折患者的临床资料，根据治疗方式的不同将其分为治疗组与对照组，每组各29 例，其中男41 例，女17 例；年龄11.5～15.4 岁，平均（13.24±1.06）岁；右踝37 例，左踝21 例；受伤原因：运动时扭伤34 例，高处坠落伤15例，交通事故伤9 例。依据患者的X 线片及CT扫描检查，二部分骨折36 例，三部分骨折22 例，无四部分骨折，其中29 例伴有腓骨骨折，均未合并神经或者血管损伤，均为闭合性骨折，受伤到就诊时间0.5～3 d。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

1.2 诊断标准

本研究纳入病例的诊断标准参考人民卫生出版社出版的由荣国威主编的《骨折》[11]，诊断要点如下：①明确外伤史，即患者受伤的根源；②在踝部受伤之后是否产生明显的肿胀、疼痛症状，在受伤的位置有无淤斑存在；③踝部出现内翻或者外旋畸形；④除上述的明显症状外，局部受到压痛，并且是纵向产生的疼痛，日常活动受到很大程度的限制；⑤通过X 线或CT 检查的确诊为胫骨远端三平面骨折。

1.3 纳入标准

①患者年龄10～16 岁；②患者符合胫骨远端三平面骨折的诊断标准；③患者受伤时间≤1 周。

1.4 排除标准

①开放性骨折者；②合并血管、神经损伤者；③中途退出者。

1.5 方法

治疗组患者采用手法复位夹板联合石膏外固定：患者平躺于复位床上，将膝关节和髋关节置于屈曲90°位，患足处于中立位或跖屈位，此时，小腿三头肌得到放松，一助手将双手置于小腿上端，另一助手双手环抱足跟部，两助手对抗牵引，牵引时间3～5 min，此时术者两手拇指分别置于内外踝后侧，其余4 指合抱小腿下端，嘱远端助手将患足向外侧用力，使患足处于外翻位，与之同时术者施以回旋手法，即双手环抱远折端向外轻度旋转，旋转时两拇指推挤后外踝，余4指由内向外按压骨折端，最后背屈踝关节，动作完成后活动踝关节，未触及骨擦感，说明移位得以纠正[12]。复位完成后，首先在患处外敷自制的续骨油纱，用绷带缠绕肢体2～3 层，避免夹板直接接触皮肤，首先放置底侧板，固定好后再依次放置内侧板、外侧板及前内外侧板，最后用高分子石膏作为底托，将患肢处于外展背伸位，4～8 周去除外固定，进行适当、主动的踝关节背伸跖屈活动，8 周后逐渐负重行走。

对照组患者采用切开复位钢板螺钉内固定：常规硬膜外麻醉，随后消毒、铺巾，患者取仰卧位，行前外侧切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜，暴露骨折端，确定骨折的移位方向，予以复位，复位后采用复位钳临时固定，然后放置钢板螺钉，固定完成后用C 臂机再次确定骨折的对位情况，最后清洗切口，逐层缝合。术后常规抗感染治疗，加强患肢功能锻炼，术后2 周后拆线，8 周后逐渐负重行走。

1.6 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床疗效、不良反应及骨折愈合时间。①临床疗效采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分量表进行评价[13-14]。评分标准：优（90～100 分），良（75～89 分），一般（50～74 分），差（＜50 分），合计100 分，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②骨折愈合时间根据骨折骨性愈合的时间长短判断。③不良反应包括踝关节畸形、疼痛、伤口感染、主动活动受限、行走困难等。本研究58 例患者术后随访时间6～18 个月，平均11 个月，伤后18 个月随访时对所有病例均行踝关节正侧位X 线片复查，骨折端均达到骨性愈合标准，均未发现小腿短缩、踝关节内外翻等现象。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（

±s）表示，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义[15]。

2 结果

2.1 两组患者优良率与不良反应发生率的比较

两组患者的治疗优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组患者的不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。对照组中有1 例出现了伤口感染，发生率为3.44%，后经积极有效的治疗，伤口感染痊愈，但遗留下踝关节功能障碍。

表2 两组患者优良率与不良反应发生率的比较（例）

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2.2 两组患者骨折愈合时间的比较

治疗组患者的骨折愈合时间为（4.5±1.3）个月，短于对照组的（6.7±1.1）个月，差异有统计学意义（t=10.326，P=0.001）。

2.3 典型案例分析

患者男，13 岁，因“摔伤致右踝关节畸形肿痛4 h”来由外院转来广州市正骨医院就诊，外院X 线片显示如图1：右胫骨远端三平面骨折合并腓骨远端骨折，胫腓骨远折端向后移位，向前成角，胫骨骨折线累及骺板。来院后予以手法复位夹板联合石膏外固定，复位后X 线片显示如图2：右胫骨远端三平面骨折并腓骨远端骨折，对位对线良好，无成角畸形。固定后如图3 所示。

图1 复位前

图2 复位后

图3 固定后

3 讨论

胫骨远端三平面骨折是发生于青少年生长期的特殊骨折，主要取决于胫骨远端骺板的闭合方式。通常女孩胫骨远端骺板闭合年龄大约为14 岁，男孩为16 岁。该闭合过程往往按照特定的顺序（即中央区、前内侧区、后内侧区、外侧区）在18 个月内逐渐完成。特别需要指出的是，前外侧区域是最后闭合的区域。相对弱化的未融合区域易发生骨折，由于维持踝关节稳定的韧带韧性较强，最终容易发生胫骨远端的过渡期骨折，包括青少年三平面骨折。此种骨折极其不稳定，并累及骨骺，若治疗不当，易发生畸形愈合、踝关节创伤性关节炎及关节僵硬等并发症，严重者可影响下肢功能[16-17]。因此，积极有效的治疗可以有效避免并发症的发生。

本研究采用正骨手法复位夹板联合石膏外固定，在治疗过程中，以骨折远端对近端，首先采用顺势拔伸牵引之法，即沿着骨折移位的方向，克服因肌肉收缩产生的拉力，慢慢牵引，切忌不可暴力，可以有效避免骨骺的二次损伤，此种手法是非常重要的一步，实施的好坏，直接决定复位的成败。此种手法实施后，可以有效纠正骨折端的重叠移位，患侧肢体长度得以恢复，为实施下一个手法做铺垫。肢体的长度恢复后，骨折端仍有旋转移位，接着施以折顶回旋手法，加大断端成角，使两骨折面同侧之边缘接触，然后将远骨折段折回，即可使骨折面相对合，使用这种手法时，回旋的力量一定要作用在远折端，切忌不能在皮肤上来回摩擦，才能达到良好的效果。复位完成后，采用杉树皮夹板外固定，夹板具有合理的构型和力学优势，可以保持骨折端的相对稳定，有效促进骨痂形成，另外，在保证骨折部稳定可靠的前提下，允许骨折端有微动，可促进血肿吸收及骨膜反应性肥厚增生、骨细胞分化提前、血管再生等，使愈合时间提前[18]，符合“动静结合”的治疗理念。同时，小夹板外固定对骨折端无应力遮挡，对骨血运亦无破坏，对骨折自然愈合的过程无明显干扰，对软组织损伤较轻，对局部血液的供应破坏少，有利于骨折愈合[19]。夹板固定后，为了保持骨折端的稳定性，在夹板外予以高分子石膏外固定，可以加固夹板的固定效果，预防骨折端的移位，从而达到良好的固定效果。

相对于保守治疗，手术治疗带来的并发症更多，如伤口感染、骨骺二次损伤、骨折不愈合等[20-22]。本研究对照组出现1 例伤口感染，分析其原因可能是手术过程过于粗暴，牵拉时没有注意保护好皮肤，以至于术后伤口逐渐化脓，后经过抗感染治疗，伤口愈合，但踝关节的功能受到了影响。因此，针对此种骨折，中医正骨手法复位夹板联合石膏外固定仍然是首选的治疗方案，可以避免上述并发症的发生。

综上所述，在青少年胫骨远端三平面骨折的治疗中，应用手法复位夹板联合石膏外固定的治疗效果确切，有效减少患者术后的并发症，避免骨骺的二次损伤[23]，促进患者的康复。在以后的临床工作中，合理有效地采用正骨手法，结合患者的自身情况，复位后早起功能锻炼，可达到满意的治疗效果，值得临床推广应用。

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