输尿管中下段结石是生殖泌尿系统中常见疾病，其通常伴有肾绞痛等临床症状，若未及时予以有效治疗，可引发肾积水，甚至尿毒症、肾衰竭等[1-3]。输尿管中下段结石主要治疗方案为手术，常用术式为经尿道输尿管镜钬激光碎石术，可有效清除结石，改善临床症状，且手术创伤较轻，术后恢复快[4]。经尿道输尿管镜钬激光碎石术麻醉方式主要为腰硬联合麻醉，可满足手术需求，但无法精确控制腰麻平面，导致血流动力学指标波动幅度较大，加上术中体位改变，极易增加不适感，导致手术风险升高[5]。因此需寻找更为安全有效的麻醉方案。本研究选取广东省英德市人民医院接收的68 例输尿管中下段结石患者，旨在分析喉罩通气全麻的应用效果。

选取2019年6月—2020年7月广东省英德市人民医院接收的68 例输尿管中下段结石患者，均行经尿道输尿管镜钬激光碎石术，结合电脑随机数字表法以1∶1 比例分为两组。喉罩组34 例，男21 例，女13 例；年龄36～57 岁，平均（46.52±4.83）岁；体重指数（body mass index，BMI）18.4～27.3 kg/m2，平均（22.85±2.14）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：19 例Ⅰ级，15例Ⅱ级。局麻组34 例，男20 例，女14 例；年龄37～58 岁，平均（47.34±5.09）岁；BMI 18.1～27.9 kg/m2，平均（23.07±2.39）kg/m2；ASA 分级：16 例Ⅰ级，18 例Ⅱ级。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广东省英德市人民医院医学伦理委员会审核同意。

诊断标准∶经CT、彩色多普勒超声等影像学检查诊断为输尿管中下段结石者。

纳入标准∶符合手术指征，且同意采用手术治疗者；对本研究知情且签署书面同意协议书者；均为单侧发病者。

排除标准∶伴有泌尿道感染者；重要脏器功能衰竭者；凝血功能异常者；严重精神疾病、认知障碍者；麻醉禁忌证者。

术前禁食8 h，禁饮4 h；于麻醉前30 min 肌注阿托品（福建汇天生物药业有限公司，国药准字H3502 0369，产品批号：2008082）0.5 mg；进入手术室后常规开放上肢静脉通路，并予以补液，严密监测生命体征；待麻醉完成后实施经尿道输尿管镜钬激光碎石术。两组均由同一经验丰富麻醉师与主刀医师实施麻醉与手术。

局麻组接受腰硬联合麻醉。取患侧卧位，用18G硬膜外穿刺针沿L3～4 间隙行硬膜外穿刺，进至硬膜外腔后，拔出针芯，26G 腰麻针穿刺至蛛网膜下腔，确认脑脊液回流通畅，取0.5%罗哌卡因（阿斯利康有限公司，进口药品注册证号H20140763，产品批号：NBDV）2 mL 注射至蛛网膜下腔，拔出腰穿针，硬膜外导管放置在头端，深度约3 cm，于5 min 后硬膜外腔给药，调整麻醉平面。

喉罩组接受喉罩通气全麻，吸氧去氮，后静脉注射舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，产品批号：01A07211）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，产品批号：BB200923）2 mg/kg、罗库溴铵（华北制药股份有限公司，国药准字H20103235，产品批号：146200 901）0.6 mg/kg 实施麻醉诱导；待下颌肌肉松弛后，置入喉罩，与麻醉机连接，确认喉罩位置且未漏气后固定；术中吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，产品批号：20091731）2 L/min，持续微量泵静脉注射瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，产品批号：00A09041）0.05～0.20 μg/（kg·min）维持麻醉；术毕停止吸入，高流量纯氧对呼吸管路冲洗。

比较两组的麻醉效果、不良反应、疼痛度及血流动力学指标。

麻醉效果[6]：手术期间无疼痛、无牵拉感，不影响手术正常进行为优秀；手术期间略有疼痛感，需追加镇痛药，存在轻度不适感，对手术基本无影响为良好；伴有显著牵拉痛/不良反应为差。

疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）[7]：评估两组术后6、12、24 h 疼痛度，其由数字0～10 共11 个数字组成表示疼痛度，其中数字0 为无痛，数字10 为剧痛。

血流动力学：评估两组麻醉前、麻醉10 min、手术10 min 时平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。

不良反应：统计两组术后恶心、呕吐、术中体动、寒颤总和。

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2 检验；等级资料采用Ridit 分析，检验标准α=0.05，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

喉罩组的麻醉效果优于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组麻醉效果的比较[n（%）]

术后6 h 两组的NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24 h 喉罩组的NRS 评分低于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后24 h 两组的NRS 评分均低于术后6、12 h，且术后12 h 低于术后6 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后不同时间点NRS 评分的比较（分，±s）

 

与同组术后6 h 比较，aP＜0.05；与同组术后12 h 比较，bP＜0.05

麻醉前两组的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉10 min、手术10 min 喉罩组的MAP、HR 均高于局麻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉10 min、手术10 min 局麻组的MAP、HR 低于麻醉前，差异有统计学意义（P＜0.05）；喉罩组不同时间点MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组麻醉前后血流动力学指标的比较（±s）

 

与同组麻醉前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

喉罩组的不良反应总发生率（5.88%）低于局麻组（26.47%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组不良反应总发生率的比较[n（%）]

经尿道输尿管镜钬激光碎石术具有操作简便、定位精准、康复时间短等优势，在输尿管中下段结石临床治疗中备受推崇[8]。经尿道输尿管镜钬激光碎石术要求为全程无痛，且患者不可来回摆动身体，否则可损伤输尿管，影响预后。腰硬联合麻醉与全麻均可满足手术需求，尤其是腰硬联合麻醉是经尿道输尿管镜钬激光碎石术中常用麻醉方式，能阻滞交感神经纤维与扩张血管容量，降低血压，但因需较宽麻醉平面满足手术需求，延长手术医生等待时长，加上腰麻药物剂量需求较大，可影响血流动力学稳定，引起恶心呕吐、心率减慢、血压降低等多种不良反应[9-10]。故仍需寻找更为安全有效的麻醉方式。

喉罩通气全麻操作简单，适用于肌松要求低、时间短的手术，在临床中已被多数医生认可[11-12]。经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石用时较短，符合喉罩通气全麻要求，但具体临床应用价值仍需进一步探讨。本研究结果显示，喉罩组的麻醉效果优于局麻组，术后12、24 h 的NRS 评分低于局麻组，麻醉10 min、手术10 min 的MAP、HR 高于局麻组，且不良反应总发生率（5.88%）低于局麻组（26.47%），差异有统计学意义（P＜0.05）。喉罩通气全麻可避免术中体位变换，尤其是采用七氟烷等药物予以麻醉，可缩短麻醉诱导、苏醒时间，增强麻醉可控性，缓解对循环系统、呼吸道刺激；瑞芬太尼为超短效阿片类受体激动剂，其起效快，且药效消失快，镇痛效果强；七氟烷等药物和阿片类镇痛药联用，可维持麻醉平稳，并提高全麻肌松和镇痛效果，能减少对心血管系统的影响，缩短术后苏醒时间[13-14]。此外喉罩存在置管方便等多项优势，避免使用喉镜暴露声门口，减轻对MAP、HR 的影响，加上自主呼吸/正压通气，可减少气道损伤发生风险，缓解术后疼痛度，同时有效预防相关不良反应发生[15]。因此，与腰硬联合麻醉相比，喉罩通气全麻可在确保麻醉效果的情况下，同时减轻术后疼痛程度，稳定血流动力学波动幅度，减少不良反应发生，具有较高临床应用价值。

综上所述，喉罩通气全麻应用于输尿管中下段结石患者手术中，可改善麻醉效果，缓解术后疼痛度，控制血流动力学稳定，并降低不良反应发生率，临床应用价值较高，值得推广。但本研究仍有不足之处，具体为样本量较小，仍需多中心、大样本对本研究结果予以进一步论证。

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Effect of general anesthesia with laryngeal mask ventilation on intraoperative blood pressure,heart rate changes and postoperative pain level in patients with middle and lower ureteral calculi

ZHANG Rong CHEN Li-qing LI Tian-cai
Department of Anesthesiology,Yingde People′s Hospital,Guangdong Province,Yingde 513000,China

[Abstract]Objective To analyze the effect of general anesthesia with laryngeal mask ventilation in patients with middle and lower ureteral calculi during surgery.Methods From June 2019 to July 2020,68 patients with middle and lower ureteral calculi admitted to Yingde People′s Hospital of Guangdong Province were selected,all of whom underwent transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy.They were divided into two groups in 1∶1 ratio by combining the computerized random number table method.The local anesthesia group(34 cases)received combined spinal-epidural anesthesia and the laryngeal mask group(34 cases)received general anesthesia with laryngeal mask ventilation.The two groups were compared in terms of anesthetic effect,adverse effects,pain degree([numerical rating scale]NRS)at 6,12 and 24 h after surgery,and hemodynamics indicators(mean arterial pressure[MAP]and heart rate[HR])before anesthesia,10 min of anesthesia and 10 min of surgery.Results The anesthetic effect of the laryngeal mask group was better than that of the local anesthesia group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The NRS scores of the laryngeal mask group were lower than those of the local anesthesia group at 12 h and 24 h after surgery,with statistically significant differences(P＜0.05).The MAP and HR in the laryngeal mask group were higher than those in the local anesthesia group at 10 min of anesthesia and 10 min of surgery,with statistically significant differences(P＜0.05).The total incidence of adverse reactions in the laryngeal mask group was 5.88%(2/34),lower than that in the local anesthesia group accounting for 26.47%(9/34),and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion General anesthesia with laryngeal mask ventilation can improve the anesthetic effect,reduce the degree of postoperative pain,maintain hemodynamic stability,and reduce the occurrence of adverse reactions when used in patients with middle and lower ureteral calculi.

[Key words]General anesthesia with laryngeal mask ventilation;Combined spinal-epidural anesthesia;Middle and lower ureteral calculi;Transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy

（收稿日期：2021-01-19）