盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD）是中老年女性的常见病，又称盆底缺陷，主要包括压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）等[1]。SUI 是指当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、大笑、运动等）发生尿液不自主流出的状态，而POP 包括阴道前壁膨出、子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、阴道后壁膨出、直肠膨出等。无论是SUI 还是POP 都会严重影响患者的生活质量，严重者会导致生活不能自理，给家庭及社会带来很大压力。研究显示，女性SUI 的病因与妊娠、阴道分娩及分娩损伤、年龄、运动、盆腔内肿物、妇科手术史等因素有关[2]，尤其是孕产妇妊娠期盆底神经肌肉长时间受压、失代偿，容易造成慢性损伤，常发生尿失禁、盆底器官脱垂。近年来发现，随着生活水平的变化，超重孕妇及超重婴儿产妇的PFD发生率明显升高。为明确体质量增高、新生儿体重对盆底功能性疾病发病率的影响，同时比较产后盆底肌电改变的作用，本研究回顾性分析中国医科大学附属盛京医院的210 例足月产后产妇的临床资料。

选取2019年7月～2020年1月于中国医科大学附属盛京医院行盆底产后功能检查的302 例足月产妇，经筛选符合纳入标准者210 例，其中100 例为参加3 次产后复查。分组与评估：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。根据患者BMI 进行分组，分为孕前BMI＜25.0 kg/m2 组、25.0～29.9 kg/m2 组、＞29.9 kg/m2组，孕后BMI＜25.0 kg/m2 组、25.0～29.9 kg/m2 组、＞29.9 kg/m2 组，孕期增重＜30 kg 组与≥30 kg 组，胎儿体重＜3500 g 组与≥3500 g 组，出生方式分为阴道分娩组及剖宫产组。本研究病例纳入标准：①足月儿单胎妊娠产后，6 周来中国医科大学附属盛京医院行盆底功能检查；②无脱垂家族史，无严重内外科合并症；③无阴道流血，无生殖及泌尿系统感染；④签署实验研究同意书。本研究经医学伦理委员会备案并获得批准通过。

对盆底功能异常产妇规律进行电刺激法治疗，每周2 次。

1.3.1 盆底肌力情况评估 采用法国Penix 盆底肌电生理检测仪U2 进行检测，评估盆底肌快、慢类肌纤维肌力，疲劳度和阴道动态压力。采用国际通用肌力分级标准[3]将其分为0～5 级，其中0～2 级为重度异常，3～4 级为轻度异常，5 级为正常。肌纤维疲劳度根据收缩曲线下降比率得出，其中0 为正常，负值为异常。阴道动态压力为80～150 mmHg 提示正常。

1.3.2 孕期、产后尿失禁评估 采用国际尿失禁问卷调查表ICIQ-SF[4]进行评估，＞12 分纳入漏尿组。

1.3.3 POP 评估 通过量化分度标准POP-Q 分度标准[5]进行分度。0 度：Aa、Ap、Ba、Bp 均在-3 cm，C 点或D点位置在-tvl～-（tvl-2）cm；Ⅰ度：脱垂的最远端＜-1 cm；Ⅱ度：脱垂的最远端定位于-1～+1 cm；Ⅲ度：脱垂的最远端定位于+1～（tvl-2）cm；Ⅳ度：脱垂最远端＞（阴道全长-2）cm。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间差异采用独立样本t 检验和单因素方差分析；不服从正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距[M（P25，P75）]表示，组间差异采用非参数检验。单因素分析显著性＜0.1 的因素作为自变量进行多因素回归分析。

产前BMI、增重、胎儿体重、出生方式对盆底肌有显著影响；胎次、年龄对盆底肌影响不显著，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 影响足月产妇早期盆底肌功能的单因素分析[M（P25，P75）]

分别以动态压力、Ⅰ类肌力、Ⅱ类肌为因变量，单因素分析显著性＜0.1 的因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，出生方式对动态压力有显著影响，新生儿体重对Ⅰ类肌肌力有负向影响，产前BMI对Ⅰ、Ⅱ类肌肌力有显著负向影响（P＜0.05）（表2）。

表2 影响早期盆底肌功能的Logistic 回归分析

单因素分析中，对各组盆底肌功能比较发现，出生方式对漏尿的影响差异有统计学意义（χ2=1.997，P=0.048）。以漏尿为因变量，单因素分析显著性＜0.1的因素（孕前BMI，产前BMI、出生方式）作为自变量进行回归分析，结果显示，出生方式的β=0.151，P=0.029，回归模型显著。

单因素分析结果显示，增重、胎儿体重和出生方式对盆底肌功能有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），电刺激治疗有显著正相影响（表3）。

表3 影响产后3、6 个月盆底肌功能的单因素分析

以产后3 个月复查病例的动态压力、Ⅰ类肌肌力为因变量，单因素分析显著性＜0.1 的因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，出生方式、治疗分别对产后3 个月的动态压力、Ⅰ类肌肌力有显著影响，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 产后3 个月盆底肌功能的多因素分析

 

a.因变量：产后3 个月动态压力；b.因变量：产后3 个月Ⅰ类肌肌力

以产后6 个月复查病例的动态压力、Ⅰ类肌肌力、Ⅱ类肌肌力为因变量，单因素分析显著性＜0.1 的因素作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，新生儿体重、产前BMI 对盆底肌肌力有显著负向影响，治疗能有效提高快慢肌纤维肌力（表5）。

表5 产后6 个月盆底肌功能的多因素分析

 

a.因变量：产后6 个月Ⅰ类肌肌力；b.因变量：产后6 个月Ⅱ类肌肌力

盆底功能障碍性疾病影响着许多女性的生活质量，人们经常为此感到自卑、情绪恶化，被迫改变自己的生活方式。盆底支撑结构由肌肉组织、结缔组织、神经组织共同构成。围生期盆底的重塑包括功能和结构的重塑，贯穿于整个孕产期，并存在个体差异，重塑常引起盆底失衡，表现为PFD[6]。本研究结果显示，产前BMI、增重、新生儿体重、出生方式对盆底肌有显著影响，胎次、年龄对盆底肌影响不显著；在单因素分析中，孕前BMI、产前BMI、出生方式对漏尿有显著影响，多因素分析强调出生方式是漏尿的危险因素。

随着经济条件的提高，孕产妇营养摄入增加，且不合理，52.1%的孕妇体重增加超过美国医学学会的指导原则。孕产妇超重和肥胖时，分娩巨大儿的风险增加[7]。本研究依据产前BMI 进行分组，超重和肥胖产妇Ⅰ、Ⅱ类肌肌力中位数均为Ⅰ级，受损程度较正常组重。正常组中，动态压力受损者占56%；超重和肥胖产妇中，动态压力异常占68%。不同分组产妇的动态压力、Ⅰ类肌和Ⅱ类肌肌力比较，差异有统计学意义（P=0.032、0.037、0.028）；三组产妇的盆底肌疲劳度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。产前BMI 是影响孕产妇发生盆底功能障碍性疾病的生活方式因素[8]，数据分析显示，产前BMI 越高，盆底肌力、动态压力越差。

孕期增重以15 kg 为界，分为两组。增重＜15 kg组的产后6 周动态压力、Ⅰ类肌和Ⅱ类肌异常率分别为62%、42%、49%，孕期增重＞15 kg 组的动态压力、Ⅰ类肌和Ⅱ类肌异常率分别为69%、73%、70%，孕期增重＞15 kg 组的盆底情况更差。由此得出，孕期增重对盆底肌力有显著负向影响，孕期增重越重，产后早期盆底功能障碍发生率越高[9]。随着孕期体重的增长，盆底肌持续受压，肌肉代偿转变为失代偿，无法完成收缩功能，这就会发生器官脱垂，导致功能异常[10]。研究显示，孕期体重增加与尿失禁密切相关[9]。Lamerton等 [11]的研究显示，肥胖女性患尿失禁的风险增加1倍。但本次数据分析未提示孕期增重对漏尿有显著影响，以后有待进一步研究。

妊娠期为了适应需求，糖代谢发生显著变化，这使得母体能够以葡萄糖的形式持续向胎儿和胎盘输送能量[12]。国外研究者的假说提示多种机制引起孕妇糖代谢异常，胎儿继发性高胰岛素血症，引发巨大儿[13]。以新生儿体重3.5 kg 为界分组进行非参数检验，结果显示，＜3.5 kg 组产后6 周的动态压力、Ⅰ类肌和Ⅱ类肌异常率分别为61%、50%、58%；＞3.5 kg 组的动态压力、Ⅰ类肌和Ⅱ类肌异常率分别为74%、71%、68%，异常率均高于＜3.5 kg 组，尤其Ⅰ类肌差异性更大，提示对盆底支撑结构的影响更大。不同分组产妇的Ⅰ类肌和Ⅱ类肌肌力比较，差异有统计学意义（P=0.003、0.016）。巨大儿在分娩过程中对阴道盆底组织的拉伸作用相对加大，这使得产伤发生概率增加。会阴部分神经损伤使局部肌肉萎缩，肌力下降，进而引起盆底功能障碍[14]。新生儿体重≥3.5 kg 的产妇的PFD 发生率高于3.5 kg 者[15]，提示其盆底肌力损伤程度明显增高[16]。

本研究结果显示，出生方式对动态压力和疲劳度的影响差异有统计学意义。阴道分娩对肛提肌影响较大，侧切的同时要切断部分肛提肌，对盆底的影响高于剖宫产[17]。阴式分娩后盆底组织结构疏松，间隙增宽，双侧肛提肌不对称，一侧肛提肌变薄，影响动态压力和疲劳度。多因素分析结果显示，出生方式对产后盆底肌及漏尿有显著负向影响（P=0.008、0.029），顺产产妇中出现漏尿者占44%，剖宫产则占30%。阴道分娩者产后早期盆底肌力下降程度高于剖宫产组，但剖宫产并不能完全避免盆底损伤。

随着社会生育观念的改变，晚婚晚育人群比例增加；此外，二孩政策的开放使得生育的平均年龄提高。有研究显示，年龄是影响盆底功能的危险因素。本研究因研究对象的年龄过于集中，未能很好地分析年龄因素对盆底肌的影响。年龄影响器官组织的修复代偿能力，随着卵巢激素的变化也会导致盆底肌肉弹性降低、断裂[15]。衰老导致神经支配减少，肌肉退行性病变或损伤，盆底肌肉筋膜韧带的耐受力降低[16]。女性在35 岁以后生育易使其盆底功能异常率增加，提示高龄是盆底肌力异常的不利因素。

综合分析，出生方式对产后3 个月的动态压力有显著负向影响。电刺激可有效提高Ⅰ类肌肌力，增强盆底支撑能力。复查结果提示，不同组Ⅰ类肌肌力恢复有明显差异，新生儿＞3.5 kg 组的Ⅰ类肌肌力恢复较慢。规律治疗可有效改善Ⅰ类肌和Ⅱ类肌肌力，与未治疗组的肌力相比，有良好的效果。盆底功能障碍性疾病早期症状多较轻，因此多采用保守治疗。凯格尔运动使盆底肌肉的重量减少4 倍，可有效地改善肌肉损伤，提高协调性[17]。通过3 次产后复查数据分析，电刺激治疗组的盆底肌力明显改善，肌群协调性增高。有研究显示，联合康复训练治疗的效果明显[18]，总电值、Ⅰ型肌纤维强度和Ⅱ型肌纤维强度均明显高于治疗前，且对不同分娩方式引起的障碍均能取得显著效果[19-20]。 本研究结果显示，产前BMI、新生儿体重，孕期增重、出生方式与盆底功能障碍性疾病显著相关，BMI 增加过高危害盆底支撑结构，其作为可控、可预防因素，具有更大的研究研究意义。部分人将营养越多越好，胎儿越大越好作为优生规范[21]，营养摄入过度使母体脂肪、新生儿体重不断上升，错误的解读对母婴短期和长期的健康造成不良影响，很多孕妇未意识到这方面问题的严重性，盲目追求胎儿体重增长[22]。

综上所述，孕产妇营养知识宣教是越来越该重视的环节，盆底功能障碍性疾病应该及早开始预防、治疗。

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Relationship between maternal body mass,neonatal weight and pelvic floor dysfunction

SUN Jian XIA Zhi-jun▲
Department of Obstetrics and Gynecology,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110004,China

[Abstract]Objective To analyze the influencing factors of pelvic floor dysfunction,and to compare the influence of different levels of body mass index(BMI)of maternal pre-pregnancy,antenatal and neonatal weight on pelvic floor function.Methods The clinical data of 210 full-term postpartum women who underwent pelvic floor function examination in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from July 2019 to January 2020 were collected and analyzed.Pelvic floor condition,muscle strength,prolapse and stress urinary incontinence were recorded.Multivariate analysis was performed on 100 patients who were followed up for 3 times after delivery,and their pelvic floor muscle strength was assessed at 3 and 6 months postpartum.Results Prenatal BMI,weight gain,fetal weight and birth mode had significant influence on pelvic floor muscle,there were no significant influence in the influence of birth mode and age on pelvic floor muscle(P＞0.05).Dynamic pressure,type Ⅰmuscle strength and type Ⅱmuscle strength were used as dependent variables,and the factors with significance less than 0.1 in univariate analysis were used as independent variables for multivariate regression analysis,the results showed that birth mode had a significant impact on dynamic stress,neonatal weight had a negative impact on type Ⅰmuscle strength,and prenatal BMI had a significant negative impact on type Ⅰand Ⅱmuscle strength(P＜0.05).In univariate analysis,the comparison of pelvic floor muscle function in each group showed that the influence of birth style on urinary leakage was statistically significant(χ2=1.997,P=0.048).With urinary leakage as the dependent variable,univariate analysis showed that the factors with significance ＜0.1(pre pregnancy BMI,prenatal BMI,birth style)were used as independent variables for regression analysis,the results showed that the birth mode was not the same(β=0.151,P=0.029).In univariate analysis,the influence of weight gain,fetal weight and birth mode on pelvic floor muscle function were statistically significant,and electrical stimulation therapy had a significant positive effect(P＜0.05).The dynamic pressure and type Ⅰmuscle strength of the patients who were reexamined 3 months after delivery were taken as dependent variables,and the factors with significance less than 0.1 in univariate analysis were taken as independent variables for multivariate regression analysis,the results showed that birth mode and treatment had significant effects on dynamic pressure and type Ⅰmuscle strength at 3 months postpartum(P＜0.05).The dynamic pressure,class Ⅰmuscle strength and class Ⅱmuscle strength of the patients who were reexamined 6 months after delivery were taken as dependent variables,and the factors with significance less than 0.1 in univariate analysis were taken as independent variables for multivariate regression analysis,the results showed that neonatal weight and prenatal BMI had significant negative influence on pelvic floor muscle strength,and treatment could effectively improve the fast and slow muscle fiber strength.Conclusion Prenatal BMI,weight gain during pregnancy,neonatal weight and birth mode have significant influence on pelvic floor dysfunction.

[Key words]Maternal body quality;Neonatal weight;Pelvic floor functional disorders;Pelvic floor muscle strength

（收稿日期：2020-09-22）