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肠外营养指通过胃肠外途径为人体代谢需要提供基本营养素的营养支持疗法，适用于肠内营养不能满足人体代谢需求或不宜给予肠内营养的各类患者[1]。由于肠外营养液成分复杂，其使用的安全与合理性被广泛关注，美国用药安全研究所将肠外营养液列为高警示药物，我国要求肠外营养液应按照相关操作规程由药学部门集中调配[2-3]。目前，肠外营养液合理使用研究多集中在相关参数的归类分析[4-11]，少见肠外营养支持疗程研究、非工业化与工业化生产无需调配的三腔袋临床使用情况的研究，且其不合理使用现象仍然存在。山东大学齐鲁医院（以下简称“我院”）静脉用药调配中心日均调配量约一万袋，其中肠外营养液约210 袋[12-15]。本研究对我院2019年10～12月肠外营养液处方进行回顾性分析，使用帕累托图[16-19]分析不合理处方产生的主要、次要及一般因素，并对我院临床各科室使用量、使用疗程、营养素组成等进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院信息系统（HIS）提取我院静脉用药调配中心2019年10～12月间审核的肠外养液处方18，806张。

1.2 方法

应用Excel 2016 软件对各科室肠外营养液使用量、肠外营养支持疗程进行计统计分析。将肠外营养液不合理处方按不合理原因分为8 项进行统计，并予以分析，绘制帕累托图。

1.3 观察指标

①不同病区肠外营养液处方数量及构成比；②使用肠外营养支持疗程病区占比分布；③肠外营养液不合理处方原因，各因素不合理处方数量及构成比，因素类型分为主要、次要和一般，累计构成比在0%～80%区间为主要因素，在80%～90%区间为次要因素，在90%～100%区间为一般因素；④二合一、全合一及工业化生产的多腔袋肠外营养液处方数量及占比，二合一、全合一及工业化生产的多腔袋肠外营养液不合理处方原因及数量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率（

±s）表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。帕累托图的绘制应用Excel 2016 软件将各类型不合理处方按构成比降序排列，以不合理处方类型为横坐标，不合理处方数量为纵坐标作直方图，同时以累计构成比为纵坐标作折线图，以横坐标为基准将直方图与折线图整合绘制帕累托图。

2 结果

2.1 肠外营养液使用情况

2019年10～12月，全院98 个病区中，69 个病区的3375 人次接受过肠外营养支持疗法。其中，某病区使用肠外营养支持疗法的患者数量占全院所有病区使用肠外营养支持疗法患者总数≥1%的病区共24 个，＜1%的病区45 个。统计符合肠外营养支持主要适应证的处方，我院相关病区肠外营养液处方量占全院的84.59%，其中消化道系统相关疾病科室使用肠外营养液所占比例47.06%，实施其他大型手术科室占比20.92%，重症监护室占比10.87%，肿瘤科室占比5.74%。其他病区肠外营养液使用量占比不足20%，且单个病区使用量未超过1%，使用肠外营养支持疗法的人数未超过1%，未一一列出。

表1 部分科室肠外营养液使用情况

对肠外营养液支持疗程进行分析，患者在一个住院期内使用肠外营养液平均天数（6.9±1.9）d。2012 版美国肠内肠外营养学会（ASPEN）发布的全肠外营养支持应用准则中将营养状况良好且仅需肠外营养支持少于5 天者列为禁忌症[20]，因此对平均用药天数≥5 d 及＜5 d 病区数量分别统计，具体分布情况见表2。其中患者数量占比=某病区使用肠外营养支持疗法的患者数量/全院所有病区使用肠外营养支持疗法的患者总数。

表2 使用肠外营养支持疗程病区分布情况（n）

2.2 肠外营养液不合理处方因素分析

肠外营养液不合理处方共215 张，处方不合理原因中，缺少氨基酸或葡萄糖，脂肪乳单独输注，葡萄糖、氨基酸、脂肪乳配比不合理，ω-3 鱼油脂肪乳不合理使用，电解质浓度不合理的累计构成比在0%～80%区间，为主要因素。丙氨酸谷氨酰胺不合理使用、维生素不合理使用的累计构成比为80%～90%，为次要因素；医嘱差错、输注方式不合理的累计构成比为90%～100%，为一般因素（表3，图1）。

表3 肠外营养液处方不合理原因及因素类型

图1 肠外营养液处方不合理原因帕累托图

2.3 二合一、全合一及工业化生产的多腔袋肠外营养液使用情况

临床使用的肠外营养液可分为工业化生产的多腔袋和非工业化生产需调配的二合一、全合一营养液。肠外营养液处方共18763 张（剔除单独输注处方43 张），其中二合一、全合一营养液处方10798 张（57.42%），不合理处方136 张，占比1.26%；工业化生产的多腔袋处方7965 张（42.35%），其中不合理处方33 张，占比0.41%，不合理处方原因分析结果见表4，其中为使二合一、全合一营养液不合理处方数量与工业化生产的多腔袋不合理处方的计数更加直观，将“脂肪乳单独输注”这类仅选择脂肪乳剂作为营养支持疗法的不合理处方数量计入“其他”项下。工业化生产的多腔袋不合理处方数量少于二合一、全合一肠外营养液，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表4 二合一、全合一营养液与工业化生产的肠外营养液不合理处方数量统计（张）

“-”表示无数据

表5 二合一、全合一肠外营养液与工业化生产的多腔袋肠外营养液处方合理情况[n（%）]

3 讨论

3.1 肠外营养治疗适应证及支持疗程

3.1.1 肠外营养液使用量分析经统计，我院使用肠外营养支持的科室主要集中在消化系统相关疾病科室，实施除消化系统外其它大型手术科室心脏外科、神经外科、胸外科、肾脏肝脏移植科，重症监护室，肿瘤相关科室，使用情况与其科室对患者疾病治疗的需求基本一致。

3.1.2 肠外营养支持疗程分析 ASPEN 在2012年更新了应用全肠外营养支持的准则，按疗效显著程度分为强适应证、中适应证、疗效不肯定的弱适应证以及禁忌证，其中将营养状况良好且仅需肠外营养支持＜5 d者列为禁忌证[20]。我院在2019年10～12月住院患者肠外营养支持疗程平均（6.9±1.9）d，有26 个病区平均疗程＜5 d，其中20 个病区诊疗人数占比<1%；6 个病区诊疗人数占比>1%，主要涉及消化内科2 个病区、神经外科1 个病区。因此，在个别用药患者较少的科室仍然存在用药疗程＜5 d 等不合理应用显现。造成该现象的原因，一方面可为肠外营养应用不足。当机体在创伤应急状态下处于高分解代谢状态时蛋白质分解增加，若肠外营养支持给与不足，则不能有效补充营养物质，加重负氮平衡，最终影响患者的临床结局。因此，在适应症合理的前提下，应按照ASPEN 推荐足疗程给与患者营养支持以改善临床结局。另一方面，造成上述现象的原因除少数患者因病情需要确需肠外营养支持外，一定程度上也可由于中适应症、疗效不肯定的弱适应症用药等不合理现象的存在。在该部分患者中，过多外源营养素的输入，尤其是氨基酸的过量输入，会导致康复延迟甚至对患者机体造成损害。因此，对患者进行充分的营养状况评估及营养风险筛查，精准设计营养支持诊疗计划，是合理使用肠外营养液使患者从中受益的关键。

3.2 肠外营养液不合理处方因素分析

通过统计分析发现，由于我院静脉用药调配中心实行全工作环节参与的处方连续性审核机制，以及对肠外营养液处方审核实行冗余策略（即审方药师二次审核），其肠外营养液处方不合理比例处于较低水平。在不合理处方中，缺少葡萄糖或氨基酸、脂肪乳的单独输注以及这三类物质的配比不合理的情况占不合理处方的52.56%。

通过对临床相关科室进行调研，发现上述不合理处方多为控制患者的液体输入量；以及因其它药物治疗已使用葡萄糖作为溶媒而过量控制肠外营养液葡萄糖摄入量造成。

目前，葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂产品种类齐全，已有高浓度的氨基酸注射液适用于需要氮量较高但又限制液体摄入量的患者；高浓度脂肪乳注射液适用于液体摄入量受限制且能量需求高度增加的患者。但在使用这类产品时需注意肠外营养液的渗透压及静脉输注方式。避免营养素的多瓶串输及单独输注[21]。避免脂肪乳剂单独使用，且目前所有肠外肠内营养指南中均推荐使用全合一营养液作为机体供量及必需脂肪酸补充的方式。进行肠外营养时，一般情况下脂肪乳剂占总热量25%～40%，严重应激状态下可适当增加脂肪乳剂比例。全合一营养液的输注方式可有效避免因短时间内单独输入脂肪乳造成高三酰甘油血症的发生。同样，应避免氨基酸单独输注，使用时应同时提供非蛋白热量，才能保证氨基酸的有效利用。肠外营养液中三大营养物质的处方设计应首先根据病人的代谢状态及能量需求确定肠外营养液的目标能量，确定病人代谢状态下的氨基酸需求量、符合疾病状态的糖脂比例，并从保障氨基酸有效利用的角度结合疾病特点选择合理的非蛋白质热卡（Kcal）与氮（g）的比例即热氮比。

在日常诊疗活动中，葡萄糖常作为静脉输注药物使用的溶媒。进行肠外营养支持的患者，在其它药物治疗时，也往往会使用到葡萄糖。这部分葡萄糖的热量是否应计入患者肠外营养支持的热量目标中，目前还没有定论。但对于严重应激状态下的危重患者，多推荐每日葡萄糖供给量限定在2～3 g/（kg·d），最大输注速率<3 mg/（kg·min）。超过这个计量时，容易因耗氧量增加、二氧化碳生成增加而引发呼吸功能不全。以某70 kg 重危重患者为例，则日葡萄糖供给量140～210 g，每分钟输入量应<210 mg；若患者输注5%葡萄糖注射液为溶媒的药品，按成人输液滴速为55～80 滴/min，1 mL=20 滴计算[22]，则每分钟葡萄糖输入量为137.5～200 mg，接近肠外营养支持中对该患者每分钟葡萄糖输入量<210 mg 的值。另有研究表明，高糖会使机体的炎性介质分泌增加，是炎症发展的重要影响因素[23]。由此可见对于接受肠外营养的患者，应充分评估使用其他药物摄入葡萄糖的过程对患者的影响，确定最三大营养物质的最适比例。

3.3 二合一、全合一营养液及工业化生产多腔袋对比分析

工业化生产多腔袋根据患者代谢中度增加、轻度增加以及基础值设计。在使用时，根据患者的营养需求添加电解质、维生素和微量元素。主要有双腔袋、三腔袋两种类型产品。有研究发现，使用工业化生产的多腔袋进行肠外营养支持的患者在住院时间和血源性感染率均减低，同时住院费用也相应减少。Blanchette 等[24]的研究表明，工业化生产的多腔袋配方适用于80%以上的患者。对于肝、肾功能及脂肪代谢均正常的患者，其肠外营养营养支持宜优先使用多腔袋[25]。二合一、全合一营养液，处方配比个体化，可根据患者病情需要随时调整配方，适合于病情特殊、代谢变化快的患者，或对能量需求极高或极低的患者。

静脉用药调配中心，采用非自动化的调配方式时，由经过培训并考核合格的工作人员遵从无菌技术对肠外营养液进行混合调配。调配二合一、全合一营养液，严格按照规定程序将电解质、微量元素及维生素分别加入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳中充分混匀，再采用重力法将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳按顺序混合于肠外营养输液袋中。调配工业化生产的双腔袋、三腔袋时，挤压软袋打开中间间隔将营养物质充分混匀，再根据处方额外添加电解质、维生素及微量元素，操作更加简便。目前已知肠外营养液调配过程中产生的主要污染来源有：环境中尘埃、纤维、浮游菌、热源；操作过程中产生的橡胶微粒、玻璃碎屑；溶药器具带入的颗粒；药物调配过程中产生的不溶性微粒与大直径脂肪微粒等。因此，使用工业化生产的多腔袋相对于二合一、全合一营养液，可减少调配过程中溶药器穿刺次数，减少溶药器针头在环境中的暴露，降低因操作顺序不当造成不溶性微粒及大粒径脂肪乳的风险，安全性更有保障。

通过统计发现，2019年10～12月我院肠外营养不合理处方中，二合一、全合一营养液不合理处方比例高于工业化生产的多腔袋不合理处方。我院使用二合一、全合一营养液占57.42%，工业化生产的多腔袋占42.35%，与工业化生产多腔袋适用于80%患者的研究结果不相符。因此，存在一定比例的患者可使用工业化生产的多腔袋替代二合一、全合一营养液进行肠外营养支持。对于需接受肠外营养支持且病情稳定的营养不良或营养高风险患者，宜优先考虑使用工业化生产的多腔袋[26]。

综上所述，肠外营养液不合理使用现象仍然存在，主要表现在营养素配比不合理，同时从肠外营养支持疗程分析存在应用不合理的现象，工业化三腔袋不合理处方率显著低于二合一或全合一营养液不合理处方率。应继续加强对营养素配比方面的处方审核，加强对患者医嘱的全面审核，规范肠外营养支持的应用，进一步保障患者安全。

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