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面部结构的协调性是构成美貌颜面的重要内容，也是患者临床的主要诉求，其中影响面下部美学最重要的因素就是鼻、唇、颏三结构的协调性[1]。因此，面部侧貌软组织的突度在容貌美观上的重要性不言而喻，也是正畸医生追求的目标。上颌前突是临床上常见的错牙合畸形之一，常伴开唇露齿严重影响患者的面型。对该类错牙合畸形的矫治依据年龄、畸形程度可分别采用功能矫治器、减数拔牙正畸治疗及正畸正颌联合治疗。近年来随着我国经济的增长，越来越多的家长意识到早期矫治的重要性，临床收治的青少年上颌前突患者数量有逐年增多的趋势。研究显示通过采用正畸减数前磨牙、内收前牙可改变前部突度、改善前牙的覆合、覆盖及唇齿关系，能够恢复患者协调的侧貌外观[2]。微种植钉作为一种新型的口内强支抗，在不影响患者日常生活的同时实现更为有效的支抗控制，避免牙齿或牙弓作为支抗时可能出现的位移，缩短疗程，因此被越来越多的应用到临床[3]。本研究通过对以往采用微种植钉支抗治疗青少年上颌前突患者的疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月～2019年1月在徐州市中心医院口腔科收治的60 例上颌前突或双颌前突的青少年患者作为研究对象，按照治疗中选择不同增强支抗的方法分为支抗钉组和传统组，每组各30 例。支抗钉组中，男16 例，女14 例；年龄12～16 岁，平均（13.33±1.09）岁；安氏Ⅰ类16 例，安氏Ⅱ类14 例。传统组中，男14 例，女16 例；年龄12～16 岁，平均（13.50±0.93）岁；安氏Ⅰ类15 例，安氏Ⅱ类15 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准进行，所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄12～16 岁；②错牙合表现为上颌前突或双颌前突，侧貌呈凸面型；③前牙部分患者伴有深覆合、深覆盖；④矫治需减数拔除双侧上颌第一双尖牙或上下四个双尖牙。

排除标准：①全身系统及骨代谢疾病；②有牙周或牙龈炎症疾病；③前牙有外伤史者。

1.2 方法

所有患者均采用直丝弓托槽进行矫治。排齐整平上下牙列后，传统组采用口外弓+腭杆增强支抗、支抗钉组采用自攻型微种植钉加强支抗内收前牙。支抗钉组术前拍摄根尖片，对植入区进行评估及确认微种植钉植入的位置和方向。所有支抗钉均应用于上颌，采用钛合金螺纹钉（宁波慈北医疗器械有限公司），直径1.6 mm，长度9 mm。植入前0.02%洗必泰（山东，消博士，Q/371402AXX051）清洁口腔，阿替卡因（法国，碧兰，P-33）行局部浸润麻醉。于上颌第二前磨牙和第一磨牙颊侧的牙槽间隔处，膜龈联合下方用专用螺刀将微钛钉缓慢自攻植入，术后根尖片确认微钛钉的位置和方向，常规服用抗生素预防感染。4 周后更换0.019 英寸×0.025 英寸不锈钢方丝+摇椅滑动法整体内收前牙，关闭拔牙间隙。完成时取出微支抗钉。再次拍摄头颅侧位片和曲面断层片，记录患者正畸治疗时间，取记存模型、拍摄牙齿相片。

1.3 观察指标及评价标准

本研究应用上中切牙突度（U1-NA 距）、上中切牙倾角（U1-NA 角）、上颌第一磨牙位置、上唇突点-E线距和上牙槽突度及矫治时间来评估两种支抗方式在矫治青少年上颌前突中的疗效。首先以眼耳（FH）平面为X 轴，Y 轴为通过鼻根点（N）作垂直于FH 平面的垂线建立坐标系来评估面部组织的改变[4-5]；通过测量每组患者治疗前、后U1-NA 距、U1-NA 角评估上颌切牙突度的变化[6]；治疗前后上颌第一磨牙位移量（第一磨牙近中颊尖点U6）评价两种支抗的效果[7]；应用治疗前后上唇突点-E 线距[8]和上牙槽突度差（A点到Y 轴的垂直距离）分别评估上颌切牙内收后带来的上唇及上牙槽骨的改变[9]。比较两组患者治疗前后这些所有图像的描绘和测量由同一研究者完成。对两组患者治疗前后测量指标差值进行统计学分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均值±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中支抗组30 例患者共使用国产自攻型微钛钉60 枚，其中4 枚在植入后4～5 个月出现松动，另外3 枚是由于患者口腔卫生不好，植入后局部出现炎症而松动脱落，脱落率为11.6%。其余53 枚支抗钉在治疗过程中稳固，局部软组织健康。

支抗钉组治疗后上颌中切牙突度及角度改变均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；支抗钉组上颌第一磨牙近中移动量小于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；支抗钉组治疗前后上牙槽突度及上唇-E 线距的改变均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；支抗钉组患者的治疗时间短于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组矫正效果的比较（

±s）

3 讨论

3.1 支抗钉在上颌前突中的应用优势

临床上由于上颌前突表现出的开唇露齿及前牙深覆盖较常见，患者侧貌显示为凸面型，相应的治疗常需要拔除上颌第一双尖牙后内收前牙，从而改善面型突度。研究证实伴随切牙的内收以及相应的牙槽骨改建能够改善牙槽骨前突患者的软组织侧貌：上唇明显内收、下唇长增加及鼻唇角增大[10-11]。因此，为了增加前牙的内收量，后牙需要应用最大支抗。传统支抗控制常用口外弓和Nance 弓或横腭杆联合使用，而青少年依从性差，若感觉不舒适不予配戴，疗效难以保证。微螺钉种植体支抗以其独特优势能够在治疗过程中避免后牙作为支抗时出现的前移，缩短疗程。与传统支抗相比，其具有体积小、使用简单方便且植入区域灵活。目前被大量应用到临床[12-17]。

3.2 影响支抗钉稳定性的因素

支抗钉植入后有即刻加载的，也有2 或4 周加载的。Ohashi 等[18]在其系统回顾中，认为支抗钉植入后2周已足够愈合。本研究中30 例应用支抗钉患者属于青少年，牙槽骨相对疏松，因此在微钛钉植入4周后开始加力，可能更有利于支抗钉的稳定。微螺钉支抗的成功取决于植入后是否稳定，相关因素主要有支抗钉的设计、患者局部骨质状况以及术者操作等。而由于各研究中样本量的选取及构成、支抗钉种类以及患者错牙合类型不同，因此尚未得出一致结论。其次，支抗钉的稳定性不仅与直径有关，还与患者的骨面型相关：高角型较其它类型患者支抗钉易松动[19]，可能由于高角面型患者咀嚼肌肌力相对薄弱，皮质骨较薄，松质骨密度相对较低。文献报道在上颌骨颊侧皮质骨隆突上，微螺钉植入角度与牙长轴成30～40°能够明显提高种植体和骨皮质间的表面接触，增加稳定性[20]。另外，植入区局部骨质状况在后期稳定性上也发挥重要作用，而年龄、部位及面型等又与植入区骨质状况关系较密切。与成人相比，青少年支抗钉松动率较高，可能与其牙槽骨未成熟有关，其皮质骨与松质骨的密度均低于成年人[21-22]。本研究中患者均为青少年，与成人患者相比青少年牙槽骨相对疏松，支抗钉植入过程较容易，阻力较小。但在治疗过程中本研究中有7 枚支抗钉在内收过程中脱落，其中3 例患者由于口腔卫生较差造成种植体植入后4 个月周围炎症而松动，另外4 例分析原因可能由于青少年患者骨质相对疏松，稳定性相对低，另外由于青少年牙槽骨高度较低，颊黏膜系带及附丽与支抗钉之间距离较小也影响其稳定性。

3.3 影响支抗钉成功率的因素

有研究报道微支抗钉的成功率超过80%[23]，其成功率的高低在不同的研究中标准不一，另外与患者自身条件（年龄、性别、吸烟与否、局部解剖、骨密度、口腔卫生等）、错牙合分类、支抗钉（种类、长度、直径等）、处理方式（手术部位、施力、加载时间、牙齿移动类型）也密切相关[24-26]。本研究中微支抗钉成功率为88.4%，与文献报道一致[27]。有研究显示同一患者口内微支抗钉的数量与失败率具有相关性：口内每增加一颗支抗钉，成功率降低至67%，对这一现象的原因分析认为当患者口内微支抗钉数目增加时，患者更需要保持良好的口腔卫生来降低局部炎症的概率[28]。研究显示微支抗钉的成功率与其周围软组织的类型（附着龈或可动黏膜）显著相关[29]。当微支抗钉位于附着龈时其成功率为可动粘膜的24 倍。当支抗钉位于角化龈时，局部牙龈组织发生增生和炎症的概率降低，因此有学者推荐支抗钉放置于角化龈可提高其成功率[30]。然而有文献报道微支抗钉植入下颌颊侧牙槽骨区域的可动粘膜或附着龈部位其失败率无显著性差异[31]。

3.4 支抗钉与传统支抗的疗效比较

因此对上颌前突患者来讲改善前突的面型是患者急需解决的问题。本研究采用两种不同的支抗方式均产生明显的内收效果，对青少年牙槽突的改建产生了积极影响：上唇突点内收，上唇相对审美平面显著后移。应用自攻型微钛钉矫治的30 例青少年患者，上切牙切缘平均内收7.01 mm，上颌第一磨牙平均近中移动0.27 mm，患者颜面侧貌均得到明显改善，说明30 例病例均获得磨牙强支抗的矫治效果。而对照组上颌中切牙平均内收5.58 mm，上颌第一磨牙近中移动1.89 mm。因此，微螺钉支抗组患者在牙列、牙槽突及唇部软组织的矫治效果优于传统支抗组。该结果与以往文献报道一致[32-33]。研究显示矫治时间不仅与支抗控制效果以及牙列内收效率决定，而且与前期排齐整平、后期精细调整所需时间及患者个体化条件（如骨的改建能力）有关[34]。本研究中纳入研究对象为生长发育期的青少年，牙齿及颌骨改建迅速，同时由于支抗组避免了治疗依赖患者配合程度，使操作简化及获得了绝对支抗，因此疗程较传统组患者短，平均为19.75 个月，两者相比有显著性差异，与以往报道结果一致[35]。

综上所述，在上颌前突需增强支抗最大限度内收前牙的青少年患者中应用支抗钉能够更好改善患者前突的软硬组织。

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