临床一般将发生于大脑前动脉胼周动脉起始部、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉远端远离颈内动脉主干、Willis 环的血管分叉部与椎-基底动脉干的动脉瘤称为颅内远端动脉瘤（PIA）[1-2]。PIA 发病机制复杂，大多瘤体较小，与血管发育异常、感染、外伤等因素相关，易破裂，特别是后循环PIA 破裂后果严重，破裂后可表现为蛛网膜下腔出血、脑室内出血，致残、致死率高[3]。开颅夹闭术是治疗PIA 的主要方法之一，但与常规动脉瘤不同的是PIA多隐藏于侧裂、纵裂深部或者附于脑室壁、血肿中，术中准确定位是确保手术效果的关键[4]。本次研究旨在探究超声辅助技术在开颅夹闭术治疗PIA 中的应用效果，并与常规开颅夹闭手术进行比较，现报道如下。

选择广东省江门市中心医院2017年9月～2020年7月收治的100 例PIA 患者进行回顾性分析，术中开展超声辅助技术的50 例PIA 患者为观察组，未开展超声辅助技术的50 例PIA 患者为对照组。纳入标准：①术前经头颅CT 血管造影（CTA）或血管造影诊断为PIA，术后病理证实；②患者临床资料完整；③采用开颅夹闭术；④年龄30～69 岁，性别不限。排除标准：①烟雾病及动静脉畸形合并PIA，瘤内伴有血栓；②非囊性、假性、夹层、感染引发的继发性动脉瘤；③头部CTA 或血管造影提示明显脑血管痉挛、二次破裂；④合并颅内其他肿瘤。对照组中男33 例，女17 例；年龄30～66 岁，平均（51.25±5.47）年；动脉瘤位置：前循环39 例，后循环11 例。观察组中男34 例，女16 例；年龄33～69 岁，平均（50.74±5.04）年；动脉瘤位置：前循环35 例，后循环15 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

两组患者均采用开颅夹闭术，均由同一组医护团队完成手术，根据动脉瘤位置不同选择不同入路方式，前远端动脉瘤选择纵裂入路，中远端动脉瘤选择颞瓣或翼点入路，小脑后下远端动脉瘤选择远外侧入路等。剪开硬脑膜后根据术前血管检查初步确定动脉瘤所在位置，观察组使用日本ALOKA ProSound α7型彩超机，探头为1.0 cm×5.0 cm 直型探头，发射频率5 mHz，对动脉瘤位置进行探测，切开脑皮质造瘘到达动脉瘤位置后，夹闭动脉瘤，再次使用超声探测是否存在瘤颈夹闭不全或分支血管被误夹。所有动脉瘤均夹闭后使用超声探测瘤囊内是否有血流通过判断夹闭是否完全，探测载瘤动脉血流是否通畅。对照组除未使用超声辅助协助定位与探测血流信号外，其余与观察组一致。

比较两组开颅夹闭效果，手术时间、住院时间及术后并发症情况，随访2 个月，评价两组患者出院时及出院后1 个月、2 个月的格拉斯哥预后量表（GOS）评分。①夹闭结果：采用头部CTA 或血管造影评估开颅夹闭术结果，不显影为完全夹闭，显影为不完全夹闭。②临床指标：观察比较两组手术时间、住院时间。③两组术后并发症发生情况：观察比较两组术后并发症发生情况：脑血管痉挛、脑梗死、再出血。④预后情况：随访2 个月评价两组患者出院时、出院后1 个月、出院后2 个月的GOS 评分[5]，死亡计1 分，持续性植物状态计2 分，重度残疾计3 分，中度残疾计4 分，恢复良好计5 分。

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组完全夹闭率[100.00%（50/50）]高于对照组[90.00%（45/50）]，差异有统计学意义（χ2=5.263，P＜0.05）。

观察组手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术时间及住院时间的比较（±s）

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组并发症发生情况的比较[n（%）]

对照组各时间段的GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组各时间段的GOS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中观察组出院后1 个月、出院后2 个月GOS 评分高于出院时，差异有统计学意义（P＜0.05）。出院时、出院后1 个月、出院后2 个月，观察组的GOS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后GOS 评分的比较（分，±s）

 

与同组出院时比较，*P＜0.05

PIA 临床较为少见，占颅内动脉瘤的2.0%～5.5%[6]，常见动脉瘤多位于Willis 环附近，位置相对固定，故相对容易开展相关手术；而PIA 多位于侧裂池或纵裂深部，或附于侧脑室壁中，或被血肿包裹，难以依靠肉眼自然发现。PIA 手术目的是通过夹闭血流阻断瘤腔或载瘤动脉之间血管消除破裂风险，同时尽量避免载瘤动脉远端血流受阻[7]。手术方法有开颅夹闭与介入栓塞两种，部分患者情况特殊可采取复合手术，但无论哪种术式，因PIA 自身特殊性、定位困难、解剖关系复杂等原因导致手术难度大、风险高，预后差[8-9]，因此，对于PIA 开颅手术治疗，精确定位显得尤为重要。

本次研究结果显示，观察组完全夹闭率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声辅助技术在开颅夹闭术治疗PIA 中应用可提升夹闭效果。本次研究中观察组根据术前头部CTA 或血管造影选择手术入路，切开硬脑膜后根据超声定位夹闭动脉瘤[10]，夹闭后再次探测是否存在瘤颈夹闭不全或分支血管被误夹情况，从而有效提升夹闭效果。韩国强等[11]研究结果显示，术中吲哚箐绿血管造影对于判断动脉瘤颈是否夹闭完全价值重要，与本研究中头部CTA 或血管造影应用意义相当。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声辅助技术在开颅夹闭手术治疗PIA 中应用可缩短手术时间、住院时间，降低术后并发症。术中应用超声探测可精准定位瘤体位置，从而减少逐一排查时间，此外，术中精准定位有助于帮助术者分清瘤体与周围组织、血管生理解剖结构，从而减少手术误伤[12-13]。本研究结果显示，观察组出院时、出院后1 个月、出院后2 个月GOS 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声辅助技术在开颅夹闭术治疗PIA 中应用可提升预后；考虑原因一方面与术中精准定位误伤少相关，另一方面与动脉瘤夹闭后再次探测瘤囊内是否有血流通过判断夹闭是否完全，探测载瘤动脉血流是否通畅相关。在夹闭血流阻断瘤腔或载瘤动脉之间血管消除破裂风险的同时，可避免载瘤动脉远端血流受阻，从而提升预后[14]。张华等[15]、戴纯刚等[16]研究报道与本次研究结果相仿。

综上所述，超声辅助技术在开颅夹闭术治疗PIA中应用可提升夹闭效果，缩短手术时间、住院时间，降低术后并发症，提升预后。

[1]Wang YT，Emeto TI，Lee J，et al.Mouse models of intracranial aneurysm[J].Brain Pathol，2015，25（3）：237-247.

[2]Rinaldo L，McCutcheon BA，Murphy ME，et al.Quantitative analysis of the effect of institutional case volume on complications after surgical clipping of unruptured aneurysms[J].J Neurosurg，2017，127（6）：1297-1306.

[3]邓有琦，龙燕玲，邬宗国.破裂颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者脑梗死发生特征及其与临床预后的关系[J].脑与神经疾病杂志，2020，28（5）：309-313.

[4]戴纯刚，陈爱林，孙超，等.神经导航辅助锁孔入路显微手术治疗颅内动脉远端动脉瘤[J].中华显微外科杂志，2019，42（6）：553-556.

[5]卢洪流.中英对照GOS 评分[J].中华神经医学杂志，2005，4（5）：537.

[6]武琛，孙正辉，王芙昱，等.颅内远端动脉瘤的外科治疗[J].中华医学杂志，2014，94（9）：698-700.

[7]李培良，宋剑平，田彦龙，等.复合手术术中评估技术在复杂颅内动脉瘤治疗中的应用效果[J].中华神经外科杂志，2020，36（8）：809-813.

[8Béres-Molnár KA，Folyovich A，Szloboda P，et al.Simultaneous subdural，subarachnoideal and intracerebral haemorrhage after rupture of a peripheral middle cerebral artery aneurysm[J].Ideggyogy Sz，2020，73（05-06）：213-216.

[9]韩超，王成伟，丁璇，等.颅内后循环远端动脉瘤的外科治疗[J].山东大学学报（医学版），2016，54（10）：66-70.

[10]谷洪梅，刘艳，张瑞芹.超声引导下星状神经节阻滞在动脉瘤夹闭术中的应用[J].医学综述，2017，23（22）：4522-4526.

[11]韩国强，刘窗溪，高方友，等.吲哚箐绿血管造影在颅内动脉瘤夹闭术中的应用价值[J].贵州医药，2012，36（6）：505-508.

[12]林惠岚，邱昭平，冯屹，等.颅内动脉瘤形态学和血流动力学特点分析[J].临床合理用药杂志，2020，13（16）：172-173.

[13]茅磊，赵鑫，杭春华，等.微血管多普勒超声在颅内动脉瘤手术中的应用[J].中国脑血管病杂志，2016，13（9）：460-464，488.

[14]冷基勇，丛培雨，王心民，等.多普勒血流探测仪在颅内动脉瘤夹闭术中的应用研究[J].中国医师进修杂志，2019，42（2）：121-123.

[15]张华，雷炳松，徐丽琴，等.术中超声辅助技术夹闭颅内远端动脉瘤[J].中风与神经疾病杂志，2020，37（2）：134-137.

[16]戴纯刚，陈爱林，孙超，等.神经导航辅助锁孔入路显微手术治疗颅内动脉远端动脉瘤[J].中华显微外科杂志，2019，42（6）：553-556.

Application study of ultrasound-assisted technique in craniotomy and clipping of distal intracranial aneurysm

ZHANG Wen-guang1 OU Li-qiong2 HUANG Ge1 LI Xiao-hui1 JIANG Sheng-qiang1 HE Jin-lang1 LI Jin-hong1 DENG Xian-ming1
1. Department of Neurosurgery, Jiangmen Central Hospital, Guangdong Province, Jiangmen 529000, China; 2. Department of Pathology, Jiangmen Central Hospital, Guangdong Province, Jiangmen 529000, China

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-assisted technology in the treatment of intracranial distal aneurysms (PIA) with craniotomy and clipping. Methods A total of 100 PIA patients admitted to Jiangmen Central Hospital of Guangdong Province from September 2017 to July 2020 were selected for retrospective analysis. Accorded to whether ultrasound assisted technology was carried out, they were divided into control group (50 cases) and observation group (50 cases), those who did not perform the ultrasound-assisted technique for craniotomy and clipping were the control group, and those who performed the ultrasound-assisted technique for the craniotomy and clipping were the observation group. The effect of craniotomy and clipping, operation time, hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Follow-up 2 months, the Glasgow Outcome Score (GOS) of the two groups was evaluated at discharge, 1 month after discharge, and 2 months after discharge. Results The complete clipping rate of the observation group (100.00%) was higher than that of the control group (90.00%), and the difference was statistically significant (P＜0.05); the operation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05); the total incidence of complications in the observation group (4.00%) was lower than that of the control group (20.00%), the difference was statistically significant(P＜0.05); the observation group was discharged from the hospital, 1 month after discharge, and 2 monthafter discharge,the GOS scores were higher than those of the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The application of ultrasound-assisted technology in craniotomy and clipping surgery for PIA can improve the clipping effect, shorten the operation time and hospital stay, reduce postoperative complications, and improve the prognosis.

[Key words] Ultrasound; Intraoperative localization;Craniotomy clipping; Peripheral intracranial aneurysms;Complications; Glasgow outcome score

[中图分类号] R651.1

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）6（a）-0093-03

[作者简介]张文光（1988-），男，硕士，主治医师，研究方向：脑外伤、脑出血和脑肿瘤等常见病的治疗，擅长癫痫外科的术前评估和手术治疗

（收稿日期：2020-10-22）