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目前，我国城市和农村居民的冠心病死亡率呈持续上升趋势[1]，其中急性心肌梗死（AMI）死亡率从2005年开始呈现快速上升趋势，而且从2012年开始农村地区AMI 死亡率也明显升高[2]。急诊行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗是AMI 最有效的救治方法，然而从患病到接受PCI 治疗的时间会直接影响患者的救治成功率及预后。胸痛中心建设标准要求AMI 患者从进入本院大门到送入介入室开通血管时间（门球时间，D-to-B 时间）应＜90 min[3]，而当前在救治过程中因各种原因导致患者D-to-B 时间被延误。PDCA 循环管理模式是一种全面质量管理的思想基础和方法依据，在质量管理活动中，要求将各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功者纳入标准，不成功者留待下一循环去解决，如此反复循环，使得工作质量得到持续改善和提高[4]。因此，本研究旨在探讨PDCA 循环管理模式在缩短急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者D-to-B 时间中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1～6月和2020年1～6月就诊于铜仁市人民医院心内科所有行急诊PCI 治疗的STEMI患者作为研究对象，将应用PDCA 管理模式前的2019年1～6月的66 例患者作为实施前，将应用PDCA 管理模式后的2020年1～6月的79 例患者作为实施后。实施前男38 例，女28 例；年龄49～78 岁，平均（61.16±6.63）岁。实施后男48 例，女31 例；年龄45～81 岁，平均（62.15±8.24）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，入选患者对本研究均知情同意。

1.2 方法

实施前即对铜仁市人民医院心内科2019年1～6月收治的66 例行急诊PCI 的STEMI 患者的D-to-B月平均时间及≤90 min 达标率进行数据统计分析。实施后采用PDCA 管理模式，具体步骤如下。

1.2.1 计划阶段（P）

1.2.1.1 成立PDCA 管理小组心内科主任为项目总负责人，由急诊科主任及介入科主任担任分部负责人（各自负责急门诊及介入手术室相关部分），胸痛中心专职数据管理员负责数据管理及监督检查，心内科二线值班医师及总住院医师、急诊科门诊医师及导诊护士、介入手术室护士均为项目组成员，共计20 名，均参与PDCA 管理的全过程。每月PDCA 项目组负责人组织项目小组成员讨论项目实施情况、操作规范执行情况等，不断改进规范操作。

1.2.1.2 现状调查国家胸痛中心认证标准明确要求D-to-B 时间为核心指标，要求月平均时间在90 min以内，月平均时间≤90 min 达标率不能＜75%。对2019年1～6月心内科所有行急诊PCI 的STEMI 患者的Dto-B月平均时间进行统计分析发现均未达标，其中2019年1～6月的D-to-B月平均时间分别为（102.78±15.45）、（96.62±18.67）、（123.45±19.64）、（98.38±12.52）、（99.75±15.34）、（91.28±13.15） min；2019年1～6月的月平均时间≤90 min 达标率分别为44.44%、50.00%、54.54%、53.85%、72.73%、70.00%。

1.2.1.3 要因分析及目标值设定应用鱼骨图分析导致D-to-B 时间延误的因素类型，找出其中可控因素及不可控因素，在可控因素中查找出主要原因。根据国家胸痛中心认证标准，目标设定为D-to-B月平均时间≤90 min，≤90 min 达标率≥75%。

1.2.2 实施阶段（D）

针对分析出导致D-to-B 时间延误的主要原因制订相应对策，并监督落实。

1.2.2.1 医护人员因素 ①医生决策延误：制订切实可行、简洁的诊治流程，严格按流程诊疗，并加强培训；②心内科会诊时间过长：规定会诊医师10 min 之内必须到达现场，制订奖惩制度，严格执行；③急诊科处理时间过长：设立专门胸痛门诊24 h 值班，包括1 名医师、1 名护士，并加强流程培训；④导管室人员未到位：导管室人员实行24 h 留守值班；⑤未实行绕行急诊方案：加强网络医院培训，建立胸痛中心微信群，通过电话及微信会诊明确诊断，直接送导管室。

1.2.2.2 医院层面 ①缴费、挂号、办住院时间过长：各窗口标识急诊胸痛优先，佩戴胸痛优先袖章、住院证盖胸痛专用章；②经费问题：实行先诊疗后付费，已向医院申请；③等待担架队员转运时间长：固定胸痛专用担架及固定人员；④导管室占台：可同时开展两台急诊手术，明确急诊优先，提前联系导管室让台。

1.2.2.3 患者因素 ①家属未到场：电话联系家属告知病情取得同意后，医务科或院总班签字，先诊疗后付费；②知情同意时间过长：制订知情告知通用模板，内容简明扼要、通俗易懂，帮助家属理解。

1.2.3 检查阶段（C）

专人负责数据登记录入国家胸痛中心系统，每月及时反馈数据。项目负责人和数据管理员在项目实施过程中定期组织质量分析会议并检查措施落实情况，讨论在执行过程中遇到的问题，并对上月每例D-to-B 时间延误患者的情况及原因进行汇总分析，做好工作记录并及时整改。分别对2019年1～6月、2020年1～6月我院STEMI 患者急诊PCI 的D-to-B月平均时间及≤90 min 达标率进行统计分析，以明确本次PDCA 循环是否能有效缩短STEMI 患者的D-to-B 时间，达到设定的目标值。

1.2.4 处理阶段（A）

通过该PDCA 项目，进一步规范优化了我院对急性胸痛患者的诊治流程，目前已制订了各种诊治流程图并上墙，设立了专门胸痛诊室，制订了胸痛专用袖章和专用章，各窗口标识急诊胸痛优先；与各家网络基层医院建立单独微信群，微信会诊明确诊断，绕行急诊直达导管室。对本次PDCA 管理模式的有效措施进行标准化、常规化、固定化，并针对本次PDCA 循环发现的残留问题，拟定出下一个PDCA 循环方案。

1.3 观察指标

分析实施前后的D-to-B月平均时间及D-to-B月平均时间≤90 min 达标率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 统计学软件（version 13.0；SPSS Inc，Chicago，Illinois，美国）进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用频数或百分率（%）表示，两组间比较用χ2 检验；所有检验均为双向检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA 循环实施效果

经过该项PDCA 循环实施后，2020年1～6月的D-to-B月平均时间均＜90 min，≤90 min 达标率均≥75%，已达到预期目标（表1）。

表1 PDCA 项目实施后（2020年1～6月）患者D-to-B 平均时间及≤90 min 达标率情况

2.2 PDCA 实施前后每个月的D-to-B月平均时间

PDCA 项目实施后每个月的D-to-B月平均时间均明显短于实施前（图1）。

图1 PDCA 实施前后每个月的D-to-B月平均时间

2.3 PDCA 实施前后每个月的D-to-B月平均时间≤90 min 达标率

与实施前相比，PDCA 项目实施后的D-to-B月平均时间≤90 min 达标率每个月均明显提升（图2）。

图2 PDCA 实施前后所有患者每个月的D-to-B月平均时间≤90 min达标率

2.4 实施前后所有患者D-to-B月平均时间及≤90 min达标率的比较

PDCA 项目实施后所有患者的D-to-B 平均时间短于实施前，≤90 min 达标率高于实施前，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 PDCA 项目实施前后所有患者D-to-B 平均时间及≤90 min达标率比较（

±s）

3 讨论

目前的研究及临床已经证实，AMI 最有效的治疗方案是急诊PCI 治疗，发病后3 h 以内是最佳救治时间，6 h 以内打通血管仍能挽救大量心肌，总体原则是越早越好[5]。一旦救治延迟，将必定会影响患者预后，延长住院时间，增加住院费用，加重患者的经济负担，增加了科室平均住院日及人均住院费用，占用了医疗资源，增加了社会的负担，甚至直接造成患者死亡，不利于医院的发展[6]。从患者进入到医院大门至急诊介入治疗球囊扩张开通血管的时间（即D-to-B 时间）是衡量STEMI 患者急救水平的指标[7]。有研究显示，Dto-B 时间从90 min 缩短至60 min，病死率可降低0.8%，缩短至30 min 时病死率再降低0.4%[8]。根据国家胸痛中心认证标准要求，对STEMI 患者D-to-B 时间需≤90 min，且≤90 min 患者占所有接受急诊PCI 治疗患者的比例至少达75%[3]。但传统救治流程相对较为复杂，诸多因素导致该类患者的D-to-B 时间相对延长。如本研究分析统计项目实施前（2019年1～6月）行急诊PCI 手术的STEMI 患者月平均D-to-B 时间均＞90 min，D-to-B 时间≤90 min 患者占该月所有接受急诊PCI 治疗患者的比例均＜75%。研究显示，胸痛中心建设可以显著缩短STEMI 患者急诊PCI 的Dto-B 时间，改善预后并节省住院费用，提高整个区域的AMI 救治效率和救治水平[9]。持续质量改进是胸痛中心的长效机制，当胸痛中心成立以后，以胸痛中心认证标准进行持续质量改进，使得诊疗过程更加规范、更加高效[10]。而当通过认证之后，持续质量改进仍然是胸痛中心的重要工作。

PDCA 循环作为持续质量改进管理工具目前已经被广泛应用于临床管理中，并取得了良好的效果[11-16]。PDCA 循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划阶段（plan）、执行阶段（do）、检查阶段（check）、处理阶段（action）[17]。应用PDCA 循环管理方法可使工作计划、工作流程、各项规章制度得到充分的落实，使救治流程不断优化、不断改善，趋于合理，从而提升临床工作管理水平，最终使管理工作步入一个良性循环的轨道。本研究将PDCA 循环应用于缩短STEMI 患者D-to-B 时间中，在计划阶段成立PDCA 管理小组，分析现状、确定目标，通过讨论的形式进行原因分析，并针对原因制订改进措施，同时监督落实，最终取得显著效果。本研究提示，通过该PDCA 循环改进后，急诊PCI 手术STEMI 患者的月平均D-to-B 时间均显著低于90 min，D-to-B 时间≤90 min 患者占该月所有接受急诊PCI 治疗患者的比例均＞75%，通过PDCA 循环可使D-to-B 平均时间缩短约30 min，≤90 min 患者占比提高了25%。分析原因在于，在PDCA 循环模式实施过程中，可对诊断质量进行把控，救治流程环环相扣，紧密联系，不断反复；针对存在的问题制订相应的计划并实施，再对实施过程中存在的问题进行持续性改进、实施、再改进，不断优化救治流程及方案，高效解决长期以往遗留的难题，显著提高救治水平；及时指导网络基层医院及120 医师提前确诊患者，评估病情，交代手术必要性，提高了患者及家属对疾病的认识程度及救治最佳方案，也保障了手术的顺利进行；定期对救治工作进行检查，在处理阶段针对可行方案与尚未解决的问题进行讨论，给出相应的方案后，在下一个循环中实施，使全体医护人员组成一个有机整体，不断提高科室的整体救治水平。

综上所述，应用PDCA 循环对缩短STEMI 患者D-to-B 时间有显著效果，能有效提高AMI 救治成功率，降低死亡率，改善预后，可以进一步优化胸痛患者的诊治流程，值得推广。但对整改措施仍需进一步细化、分析，继续完善制度，改进流程，加强培训。

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