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膝骨关节炎（KOA）为一种伴随着人体增龄而高发的慢性关节疾病，其病理改变以关节软骨退变、软骨下骨增生硬化和滑膜炎症为特征[1]。调查数据显示，国外成人KOA 总体患病率为24%[2]，我国40 岁以上人群总患病率为28.7%[3]，60 岁以上人群中约50%出现膝关节疼痛、活动受限等KOA 症状，75 岁以上人群中近80%出现KOA 症状[4]。有研究显示[5]，我国KOA总患病率为18%，其中男性为11%，女性为19%，女性患病率高于男性；国内不同地理区域KOA 人群患病率亦有差别，北部地区11%、东北地区17%、东部地区21%、西北地区21%、西南地区22%、中南地区18%。随着我国老龄化的发展进程，KOA 患者日益增多，目前，对于KOA 的治疗，除个别病情严重需要手术治疗以外，临床上绝大多数患者均可通过保守治疗获得良好效果，针对不同病情采取适当的保守治疗方法，可起到减轻患者疼痛、改善膝关节活动功能、提高生活质量的效果，可治愈者众多。KOA 的保守治疗是一项系统工作，在本研究前期尝试了不同手段对其进行治疗，以期形成一套行之有效的阶梯治疗方案，可适用于临床不同情况的患者，提出腰膝同治四联疗法针灸推拿手段治疗本病，取得良好疗效[6]，已在临床运用进一步验证。本研究进一步采用中医药方法治疗本病，以经验方十味固骨汤治疗肝肾不足型KOA，取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2～9月广州市正骨医院收治的肝肾不足型KOA 患者64 例，按照患者就诊顺序奇偶数分为对照组和观察组，每组各32 例。观察组中，男10例，女22 例；年龄（55.04±7.82）岁；发病时间（9.67±1.75）d；单膝发病21 例，双膝发病11 例。对照组中，男11 例，女21 例；年龄（54.87±7.24）岁；发病时间（8.95±1.68）d；单膝发病22 例，双膝发病10 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

诊断标准：西医诊断参考1995年美国风湿病学会拟定标准[7]：①1 个月内有膝关节疼痛；②膝关节X线片显示骨赘形成；③膝关节液检查符合KOA；④患者年龄≥40 岁；⑤膝关节晨僵时间＜30 min；⑥伴有关节骨摩擦音。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥项者即可诊断。

中医证型（肝肾不足型）诊断标准参考《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》[8]、《中医骨伤科临床诊疗指南·膝痹病（膝骨关节炎）》[9]拟定：膝关节隐隐作痛、骨性肿大、活动屈伸不利，可伴关节变形、肌肉萎缩，酸软乏力、久行过劳为甚，舌质红苔白或少，脉沉细无力。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准： ①符合以上中医及西医诊断标准；②本次发病未使用中西药物内服治疗者；③患者对本研究知情同意。

排除标准：①因创伤、类风湿、代谢性、痛风、肿瘤等引起的非膝关节退行性疾病；②病情严重或已经较长时间保守治疗无效且患者意愿手术者；③拒绝药物治疗及内服中西药不耐受者；④严重内科疾病、认知较差或精神类疾病等不能配合观察者。

1.4 方法

对照组：硫酸氨基葡萄糖颗粒（南京海辰药业股份有限公司，国药准字H20090077，250 mg×18 袋，生产批号20200202）口服，250 mg/次，3 次/d，连续服用6 周。

观察组：在对照组基础上，煎服十味固骨汤（熟地黄15 g，淫羊藿15 g，山萸肉10 g，山药10 g，补骨脂10 g，骨碎补10 g，当归10 g，杜仲10 g，黄芪10 g，茯苓10 g）。兼夹湿重者，加独活10 g，桑寄生10 g；兼夹血瘀者，加鸡血藤15 g，络石藤15 g；兼夹阴虚者，加知母10 g，墨旱莲10 g；兼夹阳虚者，加肉桂5 g，黑顺片（先煎）5 g。1 剂/日，水煎100 mL 饭后半小时温服，5 剂/周，连续服用6 周。

两组患者治疗期间，注意饮食清淡有营养，避免辛辣刺激性食物，避免患膝受凉及频繁上下楼梯、深蹲、爬山等运动。

1.5 观察指标及评价标准

比较两组治疗前、治疗2、6 周后的视觉模拟量表（VAS）评分[10]、美国西安大略和麦克马斯特大学（WOMAC）指数[11]，临床疗效及不良反应发生情况。

①VAS 评分：由0～10 分疼痛尺表示，0 分表示无痛，10 分表示患者自身可承受的最大疼痛程度，在治疗前后询问患者患膝疼痛程度，记录分值，分值越高表示疼痛越严重。②WOMAC 指数：量表通过疼痛、僵硬及关节功能三个方面对关节进行整体评估，共计24 个项目，每个项目通过VAS 评分（0～10 分）记录分值，最高总分240 分，分值越高表示病情越严重。病情轻重程度评判标准：＜80 分为轻度，80～＜120 分为中度，≥120 分为重度。③临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[12]中关于骨关节炎的标准，显效：疼痛消失或基本消失，膝关节功能明显改善，WOMAC 积分减少≥70%；有效：疼痛轻微或基本消失，膝关节功能好转，30%≤WOMAC 积分减少＜70%；无效：疼痛和膝关节功能无明显改善，甚或加重，WOMAC 积分减少＜30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。④观察记录两组患者用药过程中的不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、胃部胀痛、腹痛、腹泻等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分及WOMAC 指数的比较

治疗前两组VAS 评分、WOMAC 指数评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2、6 周，两组患者VAS 评分、WOMAC 指数评分均低于治疗前，且观察组治疗2、6 周后VAS 评分、WOMAC 指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1～2）。

表1 两组患者治疗前后VAS 评分的比较（分，

±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05

表2 两组患者治疗前后WOMAC 指数的比较

与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者治疗效果的比较

观察组治疗总有效率为90.63%，高于对照组的71.88%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗效果的比较（n）

2.3 两组不良反应发生情况的比较

两组患者均顺利完成治疗，治疗过程中均未出现恶心、呕吐、胃部胀痛、腹痛、腹泻等不良反应。

3 讨论

根据KOA 的发病原因可将其分为原发性和继发性两大类。原发性KOA 多与年龄增长、慢性劳损、不良生活工作习惯等有关，中老年人多见，特别是肥胖者。由于增龄导致关节软骨退变，骨质增生骨赘形成，关节间隙不对称变窄，体重超重患者使关节更加承受超负荷的压力，导致软骨面进一步遭到破坏。继发性KOA 多因关节遭受外力损伤（如意外扭挫伤、运动损伤等）或膝关节相关疾病（如关节结构先天发育不良、韧带松弛稳定性差、关节感染性疾病、代谢性疾病等）引起。KOA 发病因素病理机制十分复杂、仍不十分明确，一项针对中国人群KOA 危险因素的Meta 分析结果显示[13]：体重指数（BMI）、关节外伤史、家族遗传史、居住环境(特别是潮湿)、关节超负荷负重、职业运动锻炼、非电梯楼房是KOA 的危险因素。目前大多数研究者认为本病的发病原因、进展与细胞相关因子、酶的降解过程、自由基水平、骨内高压情况、激素相应水平、关节应力失衡等具有相关性。

KOA 是一种随着人体增龄而高发的退行性骨关节疾病，相应结构的退化具有不可逆转性，且其病因病机复杂，目前现代医学对本病的治疗尚无特效方法。当然我们也应当认识到，从膝关节的开始退变，到人体出现疼痛等明显不适症状是一个比较漫长的过程，也即是在很长一段时间中，人体是可以自我调节适应关节的生理退变的，只有当退变的“量变”积累到“质变”时候，或者外力损伤、劳役损伤、深蹲等不良生活习惯、频繁爬山上下楼梯等活动、过度运动锻炼等因素诱发才导致关节出现症状。临床上保守治疗KOA 的主要目的，主要是消除炎症，减轻、缓解疼痛，改善膝关节功能活动，延缓关节软骨的退变损伤，尽可能减缓KOA 的进一步发展，提高患者生活质量。KOA 总的治疗原则是药物与非药物治疗相结合，必要时手术治疗，强调个体化治疗，同时，健康宣教以及练功锻炼也是治疗和巩固疗效的重要措施[8-9]，治疗期间嘱患者股四头肌收缩锻炼等增强膝关节周围肌力，有利于提高关节稳定性，加快症状缓解，也有利于提高患者主动参与治疗的积极性及依从性，避免不恰当运动因素导致病情反复发作。另外，也要关注KOA 患者的心理影响，由于KOA 病程相对较长、易反复发作等特点且发病人群多为老年人（部分独居或行动不便等），患者容易出现心理负担甚至遭受痛苦。有研究[14]关注了养老机构KOA 患者的心理状况及相关影响因素，并建议养老机构的医护人员应重视其心理问题，进行有效的针对性心理支持和干预，提高心理弹性水平，无疑可使得患者得到良好获益，有利于病情的恢复。

根据KOA 的病因病机及具体临床表现，本病当属中医学“痹症”、“骨痹”、“膝痹”范畴。复习中医学古籍，可见与本病相关论述。《素问·上古天真论》[15]曰“五八肾气衰，发堕齿槁……七八肝气衰，筋不能动……形体皆极。”《素问·脉要精微论》[15]曰“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。” KOA 发病可从内外因两方面认识，内因责之人体肝肾不足，“肝主筋”、“肾主骨”，肝肾生化无源则筋骨失养以致“不荣则痛”。或先天禀赋不足，或年老肝肾渐虚，或房事劳役太过，或治疗防护不当病情反复，则骨不坚、筋受损，长期积累或轻微外力损伤，即可损伤关节，使关节过早退变，发为膝痹。若不“治病求本”补益肝肾治疗，膝痹可迁延反复发作，逐渐加重。外因责之风寒湿邪等侵袭人体，或跌扑损伤，或长期劳损，或过度不当运动等均可损伤人体筋骨，发为膝痹。风寒湿邪可单独致病，亦可同时致病，因其感邪有所偏盛，发病亦有所偏重，正如《素问·痹论》[15]所述有行痹、痛痹、着痹之别，治疗亦应当辨证论治。急慢性损伤可致患膝部筋骨肉损伤，气血运行不畅，甚至血溢脉外，淤积日久，发为骨痹。另外，根据中医学“三因制宜”理论，因患者所处地域、季节、个人体质等情况，KOA 发病时亦有夹杂，如广东地处岭南，气候多偏湿热，发病易兼夹湿热；伴随外力扭挫伤致病，可兼夹血瘀；冬春或梅雨季节，患者发病易兼夹寒湿；因个人体质阳虚阴虚偏向，发病亦有偏颇。

中医治病讲究“整体观念”和“辨证论治”，对KOA的治疗亦然。KOA 患者大多数为老年人，平时应注重与所处地域、居住环境及四时昼夜相应调适，正如《素问·上古天真论》[15]所论“法于阴阳，和于术数，起居有常”“虚邪贼风避之有时”，才能“身无苛病，万物不失，生气不竭。”KOA 治疗讲求“辨证施治”，“寒则热之、热则寒之”“虚则补之、实者泻之”，本研究针对入选患者其中兼夹湿重者，加独活、桑寄生补肝肾祛风湿；兼夹血瘀者，加鸡血藤、络石藤活血舒筋通络；兼夹阴虚者，加知母、墨旱莲滋阴补益肝肾；兼夹阳虚者，加肉桂、黑顺片温补肾阳。基于以上现代医学及中医学对KOA 的认识，我们认为中西医作为两种不同体系的医学模式，均有其优势也有一定的不足，应当取长补短、优势互补。我们在看到现代医学对KOA 确有良效的治疗方案以外，中医药方法对本病的防治也起到非常重大的作用。

VAS 评分是临床研究最常用的疼痛评估方法，简便实用性高。WOMAC 指数评分是一套专门针对骨关节炎的评分系统，可以对膝关节疼痛、僵硬及关节功能进行整体评估，可有效反映研究中治疗前后患者状况，对骨关节炎的评估具有较高的可靠性。本研究观察中药方剂对KOA 的临床疗效，结果显示，经过2、6周的治疗，两组患者VAS 评分、WOMAC 指数评分均低于相应同组治疗前评分，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在治疗2、6 周后VAS 评分、WOM AC 膝关节炎指数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究治疗有效率对照组71.875%，观察组90.625%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。研究结果证明十味固骨汤可更好缓解患者疼痛、改善膝关节功能。本研究过程中，两组患者均顺利完成治疗，未出现恶心、呕吐、胃肠道不适等不良反应，表明十味固骨汤整体药物安全性高，对人体无明显副作用。大量临床观察[16-20]结果显示，中药内服治疗KOA 具有明显疗效。也有针灸[20]，手法配合物理治疗[21-22]等方法治疗KOA 取得疗效。

十味固骨汤是笔者复习经典医籍，结合著名医家验方进行总结归纳，并在前期的临床工作中进行验证有效的经验方。本方以熟地黄、淫羊藿为君药。熟地黄入肾经，滋阴补肾、填精益髓；淫羊藿入肝肾经，温补肾阳、益精养血；两者合用阴阳双补、精血互化，共为君药。以山萸肉、山药、骨碎补、补骨脂为臣药。山萸肉入肝经，滋补肝肾、秘涩精气；山药入脾经，健脾补虚、涩精固肾；两者与熟地黄相协不仅滋阴益肾力强，亦有养肝补脾之效。补骨脂入脾肾经，补肾助阳暖脾、固精缩尿；骨碎补入肝肾经，补肾健骨、活血强筋；两者与淫羊藿相协温补肾阳力强，活血固缩体现“通涩同行”之法。以当归、杜仲、黄芪、茯苓为佐药。当归入肝脾经，活血补血，为“血中气药”；杜仲入肝肾经，补肝肾强筋骨，助温肾阳先天之本；黄芪入脾经，健脾补气，“气能生血”；茯苓入脾经，渗利脾湿，助脾健运充养后天之本。统览本方体现肾阴肾阳双补、养肝补脾、活血通经。临床运用可补益肝肾、健脾益气、活血止痛，治疗退行性疾病可为基本方，临证加减。

综上所述，十味固骨汤对肝肾不足型KOA 具有良好的治疗效果，且用药安全性较高，可在临床进一步应用。基于本研究仅为单一医疗机构病例来源且病例数较少，更长期、更多病例纳入、多中心的临床疗效观察及进一步的动物实验或细胞通路水平、药物作用靶点等相关研究仍需不懈探究。

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