骨盆骨折多由高能量损伤所致，多伴有脏器损伤和四肢多发骨折，骨折初期存在严重的失血，易诱发休克、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等，甚至死亡[1-2]。内固定手术是治疗骨盆骨折的常用手段，因患者出血量相对较多，循环波动较大，麻醉方式的合理选择至关重要，直接关系到手术治疗效果和预后[3-4]。对于内固定手术治疗的盆骨骨折患者临床多使用气管插管全麻，但存在麻醉时间长、围麻醉期血流动力学波动大，麻醉效果欠佳等问题。超声引导髂腹下神经（IHN）和髂腹股沟神经（IIN）阻滞能够实时显示目标区域的解剖结构，直接观察外周神经及其周围组织、神经周围局部药物扩散情况，提高外周神经阻滞成功率，具有对机体影响小、组织范围明确、保持内环境的相对稳定等优点[5-6]。本研究选取在韶关市第一人民医院行内固定手术治疗的90 例骨盆骨折患者作为研究对象，分析超声IHN 和IIN 阻滞对骨盆骨折手术患者围术期的影响，为临床合理选择麻醉方案提供参考，现报道如下。

选取2018年1月～2020年12月在韶关市第一人民医院行内固定手术治疗的90 例骨盆骨折患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为超声组与对照组，每组各45 例。超声组中，女20 例，男25 例；年龄41～75 岁，平均（58.32±2.14）岁；受伤原因：高处坠落伤13 例，车祸伤20 例，挤压伤12 例；骨折类型：髋臼前柱骨折12 例，耻骨支骨折33 例；受伤至手术时间1～12 d，平均（3.12±0.21）d；体重指数（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.01±1.22）kg/m2。对照组中，女17例，男28 例；年龄42～78 岁，平均（58.51±2.04）岁；受伤原因：高处坠落伤15 例，车祸伤22 例，挤压伤8 例；骨折类型：髋臼前柱骨折14 例，耻骨支骨折31 例；受伤至手术时间1～11 d，平均（3.10±0.17）d；BMI 20～25 kg/m2，平均（23.14±1.19）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①患者经CT 等检查确诊为骨盆骨折；②美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；③患者签署知情同意书；④患者接受内固定手术治疗。排除标准：①对本次研究药物过敏者；②重要脏器功能不全者；③临床资料不完整者；⑤精神疾患者；⑥不耐受手术治疗者；⑦存在麻醉禁忌症者。

两组术前均禁水8 h，禁食12 h，术前30 min 肌肉注射0.5 mg 阿托品（湖南尔康制药股份有限公司，生产批号：20171208），0.1 g 苯巴比妥钠（上海上药新亚药业有限公司，生产批号：20171121），开放静脉通路，常规监测心电图、血压、血氧饱和度（SPO2）等。超声组患者行超声引导IHN 及IIN 阻滞复合全麻：Venue 50 型高频线阵超声探头（美国通用公司）垂直放置于患侧髂前上棘内侧腹壁，平面平行于脐和髂前上棘连线，逐层识别腹外斜肌、腹横肌、腹内斜肌，辨别出腹横肌与腹内斜肌间或圆形椭圆形回声影，确定靶神经后，测量3 个距离，即皮肤至IHN、IIN 的距离和IIN 至IHN 的距离、髂前上棘至IIN 的距离，消毒穿刺点后，由外向内以平面内法进针，待探针接近回声影时回抽无血后，注入0.5%罗哌卡因（石家庄四药有限公司，生产批号：20171108）15 mL，观察药物注射后的扩散现象。全麻诱导：静脉注射丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，生产批号：20171114）1～1.5 mg/kg、舒芬太尼 （宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20171016）0.3 μg/kg、罗库溴铵（重庆药友制药有限责任公司，生产批号：20171110）0.6 mg/kg。气管插管后连接麻醉机，实施机械通气。麻醉维持：术中吸入七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，生产批号：201711024）1%～2%，持续静脉泵注瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20171009）0.1～0.2 μg/（kg·min）、右美托咪定（成都倍特药业股份有限公司，生产批号：20171102）0.4 μg/（kg·h），每45 分钟给予2 mg 罗库溴铵，直至手术结束。对照组患者实施常规全麻，麻醉诱导、维持使用药物、给药方式与剂量同超声组。

比较两组患者不同时间点的血流动力学、术中麻醉药物使用量、术后术区疼痛程度和不良反应发生情况。①血流动力学。比较两组患者手术开始前5 min（T0）、手术开始时（T1）、手术30 min（T2）、手术60 min（T3）、手术结束时（T4）、全麻拔管后15 min（T5）各时间点的血流动力学，即平均动脉压（MAP）、心率（HR）。②术中麻醉药物使用量。即瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵用量。③术后术区疼痛程度。比较两组患者术后2、12、24、48 h 术区疼痛程度，用视觉摸拟量表（VAS）[7]评估，分值为0～10 分，分值越高则疼痛程度越严重。④不良反应。包括术后躁动、皮肤瘙痒、恶心、呕吐。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

超声组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5 时的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组患者T1、T2 时的MAP、HR 低于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；超声组患者T1、T2 时的MAP、HR 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者T3、T4、T5 时的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1～2）。

表1 两组患者不同时间点MAP 的比较（mmHg，±s）

 

与本组T0 时比较，*P<0.05

表2 两组患者不同时间点HR 的比较（次/min，±s）

 

与本组T0 时比较，*P<0.05

超声组患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量少于对照组，差异统计学意义（P<0.05）；两组患者的舒芬太尼、罗库溴铵用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者麻醉药物使用量的比较（±s）

超声组患者术后2、12、24、48 h 术区疼痛评分低于对照组，差异统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组患者术后不同时间点疼痛程度的比较（分，±s）

超声组患者的术后不良反应总发生率低于对照组，差异统计学意义（P<0.05）（表5）。

表5 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

骨盆骨折发生率约占临床骨折的2%，因盆骨内富含血管神经、脏器，骨折后若不及时处理会诱发严重的后果，致残率高达50%～60%，致死率高达10%，危害性极大[8-10]。内固定手术是治疗骨盆骨折的重要手术方案，选择合理的麻醉方式是手术成功的关键。全麻是骨盆骨折内固定术中常用的麻醉手段，是将麻醉药物经肌内或静脉注射进入体内，暂时抑制中枢神经系统，致使患者肌肉松弛、疼痛消失、神志丧失，待麻醉药物在体内代谢结束后，中枢神经系统功能即可恢复，能够有效减轻患者的手术痛苦[11-12]。但全麻难以完全阻断术中刺激的传入，无法避免手术刺激所致的肾上腺髓质激素和脑垂体合成分泌，难以从根本上抑制应激反应，会造成血流动力学发生不同程度的波动，不利于患者术后恢复，同时易导致患者出现误吸、术中躁动、术后恶心等不良反应[13-15]。

超声引导IHN 及IIN 阻滞可直接观察目标神经及其周围组织结构、局麻药物注射时扩散情况等，确保区域麻醉更具针对性、准确性，提高神经阻滞成功率，广泛应用于手术麻醉。本研究结果显示，超声组患者T0、T1、T2、T3、T4、T5 时的MAP、HR 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；对照组患者T1、T2 时的MAP、HR 低于T0，差异有统计学意义（P<0.05）；超声组患者的丙泊酚、瑞芬太尼用量少于对照组，差异统计学意义（P<0.05）；两组患者的舒芬太尼、罗库溴铵用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；超声组患者术后2、12、24、48 h 术区疼痛评分低于对照组，术后不良反应总发生率低于对照组，差异统计学意义（P<0.05），提示超声引导IHN 及IIN 阻滞复合全麻能够有效维持骨盆骨折手术中血流动力学稳定，减少麻醉药物使用，减轻术后疼痛，减少不良反应发生。分析原因在于：超声引导IHN 及IIN 阻滞能够清晰显示目标神经和神经周围解剖结构等，能够准确定位目标神经，直视下将麻醉药物注入神经鞘内，能够缩短麻醉药物起效时间，减少麻醉药使用量，同时不会作用于交感神经，不会导致患者出现血管扩张，对血流动力学影响较小，循环稳定，对机体生理功能影响较小。超声引导IHN 及IIN 阻滞可在超声定位下全面观察神经阻滞过程中麻醉药物的注射、扩散过程，消除不可预知的解剖结构变异，确保麻醉药物充分扩散于目标神经周围，进一步提高麻醉质量[16-18]。

综上所述，骨盆骨折手术中使用超声引导IHN及IIN 阻滞复合全麻可提高手术安全性，减少麻醉药物使用，维持血流动力学稳定，减轻患者术后疼痛，值得临床推广应用。

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Perioperative effect of ultrasonic iliohypoabdominal and ilioinguinal nerve block on pelvic fracture patients

YANG Li ZHANG Bo-qing HUANG Hai-zhen BI Yan GU Yue-feng XIAO Qing-hua QIU Wei-dong
Department of Anesthesiology, the First People′s Hospital of Shaoguan City, Guangdong Province, Shaoguan 512000,China

[Abstract] Objective To investigate the perioperative effects of ultrasound iliac inferior abdominal nerve (IHN) and iliac ventral sulcus nerve (IIN) block on pelvic fracture surgery. Methods A total of 90 patients with pelvic fractures who underwent internal fixation surgery in the First People′s Hospital of Shaoguan City from January 2018 to December 2020 were selected as the research subjects. According to random number table method, they were divided into the ultrasound group and the control group, with 45 cases in each group. Patients in the ultrasound group received ultrasound-guided IHN and IIN block combined general anesthesia, while patients in the control group received routine general anesthesia. Hemodynamics, intraoperative anesthesia dosage, postoperative pain in the operative area and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups at different time points. Results There were no statistically significant differences in mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) in the ultrasound group at 5 min before surgery (T0), the beginning of surgery (T1), 30 min (T2), 60 min (T3), at the end of surgery (T4), and 15 min after extubation under general anesthesia (T5) (P>0.05). MAP and HR of the control group at T1 and T2 were lower than T0,the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in MAP and HR at T3, T4 and T5 between the two groups (P>0.05). The dosage of Propofol and Remifentanil in the ultrasound group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). There were no statistically significant differences in the dosage of Sufentanil and Rocuronium between the two groups (P>0.05). The postoperative pain scores in the ultrasound group at 2, 12, 24 and 48 h were lower than those in the control group, and the total incidence of postoperative adverse reactions was lower than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Ultrasoundguided IHN and IIN block combined with general anesthesia can effectively maintain hemodynamic stability during pelvic fracture surgery, reducing the use of narcotic drugs, to relieve postoperative pain, and reduce the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Pelvic fracture; Ultrasound; Iliac inferior ventral nerve; Iliac inguinal nerve; Hemodynamics; Degree of postoperative pain

[中图分类号] R614.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2021）6（a）-0125-04

[基金项目]广东省韶关市卫生健康科研项目课题（Y21116）

[作者简介]杨丽（1980-），女，汉族，黑龙江塔河人，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉

（收稿日期：2021-01-29）