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在神经外科危重患者的治疗中，镇静、镇痛是非常重要的环节，该类患者常伴有强烈的免疫炎症、应激反应，器官功能损伤，交感神经过度兴奋，因此，合适的镇静、镇痛效果能在一定程度上提高手术效果，促进患者术后康复[1]。相反，不恰当的镇静、镇痛可能掩盖或加重病情，加上插管、留置导管、疼痛等不适，及患者对疾病本身的恐惧，容易导致患者躁动不安，部分患者可能会发生非计划性拔管等不良事件，造成缺氧、创伤、出血、监护困难，影响治疗[2-3]。良好的镇静、镇痛管理能降低器官耗氧量，提高人机协调性及患者舒适度，减少不良风险事件的发生，如何降低其发生率是非常关键的，优化镇静镇痛管理的应用效果显著[4]。本研究主要是研究优化镇静镇痛管理在神经外科手术患者中的应用，特别是对术后谵妄（POD）的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月～2019年12月东莞市长安医院收治的行神经外科手术82 例患者作为研究对象。按照随机数字表法分为优化组（41 例）和常规组（41 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①术前经各项检查确诊，行脑内血肿微创穿刺引流术及硬膜下穿刺引流术；②美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级；③术前心电图、胸片检查均正常；④血红蛋白≥110 g/L；⑤血细胞比容>35%。排除标准：①合并内分泌、血液、免疫系统疾病者；②合并肝肾功能障碍者；③术前有颅内感染或全身感染者；④合并糖尿病者；⑤精神认知功能异常者；⑥有长期镇静药物服用史者。本研究遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》，经东莞市长安医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

表1 两组一般资料的比较（n）

1.2 方法

常规组患者围术期给予常规手术麻醉、疼痛管理。优化组围术期实施优化镇静镇痛管理，包括：①术前疼痛转移。术前告知患者术前准备、手术过程、疼痛程度、镇痛方法、术后注意事项等，让患者有相应心理准备，术前禁食、禁饮8 h，对于疼痛敏感者还需进行术前疼痛评估，对患者存在的紧张、恐惧等心理及时予以积极心理疏导。②术中管理。患者入监护室后，充分掌握患者基本资料，密切关注并记录患者各项生命体征；术中注意保护患者的隐私，密切关注患者情况及生命体征变化，合理选用镇静、镇痛剂，并观察镇静、镇痛评分，应用右美托咪定，注意各项护理细节。③术后管理。推行程序化镇静镇痛，以镇痛为基础原则，对躁动患者给予充分镇痛和治疗后才能镇静；明确镇静镇痛计划和目标，根据滴定式浅镇静方案达到最佳镇静水平3C 原则（安静、舒适、配合），每小时进行Ramsay 评分，并根据镇静目标调节镇静剂用量，每日8:00～10:00 进行唤醒中断镇静，检查患者呼吸道，确保患者呼吸顺畅，给予患者鼓励和安慰，稳定其情绪，尽量避免负性情绪的滋生，依据医嘱使用剂量每日按10%～25%安全递减撤离，避免戒断现象发生；实施早期运动，护士鼓励并监督患者按计划实施早期运动。①每2 小时抬高床头45°，翻身拍背1 次，2 次/d的四肢被动运动，20～30 min/次；②四肢主动与被动运动相结合，辅以抗阻力运动，2 次/d 的用力握拳，20～30 min/次；③患者能耐受上述运动后，在2 名护士搀扶下坐在床边，双腿自然下垂摆动，2 次/d，20～30 min/次；④在2名护士协助下让患者站于床边，2 次/d，20～30 min/次，上述运动安排在上午和下午，可允许亲近亲属参与，根据患者病情和耐受程度进行；同时给予音乐疗法、轻松疗法等以减轻患者的痛感。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组谵妄持续时间、镇静不当、非计划拔管发生率、镇静及镇痛效果、POD 发生率、护理质量及满意度。

①镇静、镇痛效果：分别于术后10、30 min 应用Ramsay 镇静评分量表[5]、重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）评分表[6]观察两组患者镇静、镇痛效果，Ramsay 评分范围1～6 分。1 分表示不安静、烦躁；6 分表示沉睡状态、唤不醒；2～4 分表示镇静满意；5～＜6 分表示镇静过度。CPOT 评分≥8 分最痛；≥3 分明显痛疼；＜3分轻度痛疼；0 分无痛疼。②POD：以《简易智能精神状态检查量表》[7]进行POD 评估，记录两组患者POD 发生率。③护理活动评估量表（NAS）[8]：由监测、活动和体位、护理行政管理工作、卫生保健等5 个方面，按每一项占护士1日工作时间的百分比进行赋分，得分范围0～177 分。④麻醉和护理综合满意度评分。优：术后无痛或轻微疼痛，不影响活动，情绪稳定；良：可忍受的中度疼痛，不影响活动或稍微受影响，情绪稳定；差：重度疼痛，活动受限，烦躁或情绪低落。满意度优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者谵妄持续时间及镇静不当、非计划拔管发生率的比较

优化组谵妄持续时间及镇静不当、非计划拔管发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者谵妄持续时间及镇静不当、非计划拔管发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者术后Ramsay、CPOT 评分的比较

两组术后30 min 的Ramsay 评分低于术后10 min，差异有统计学意义（P＜0.05）；优化组术后30 min 的CPOT 评分低于术后10 min，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规组术后30 min 的CPOT 评分与术后10 min 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；优化组术前10 min的Ramsay、CPOT 评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；优化组术后30 min 的Ramsay、CPOT 评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后Ramsay、CPOT 评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者POD 发生率的比较

优化组POD 发生率为4.87%（2/41），低于常规组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=4.100，P=0.043）。

2.4 两组患者NAS 评分及满意度的比较

优化组患者NAS 评分和满意度优良率均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者NAS 评分及满意度的比较

3 讨论

神经外科是主治外伤所致的脑部、脊髓、周围神经系统疾病，或脑部因肿瘤压迫急需手术治疗，患者病情大多较危重，加上与家属分离，面对医院陌生的环境，往往容易出现不同程度疼痛、精神症状、意识障碍等，导致患者疾病相关并发症增多[9-10]。因此，与手术麻醉相比，神经外科手术患者的镇静镇痛治疗具有自身的特点和目的，如治疗时间较长，目的是尽量减轻不良因素的刺激，促进机体稳态的恢复[11]；神经外科手术患者可能合并多器官功能障碍，需要接受多种药物治疗，可能会影响镇静、镇痛药物的药代和药效动力学，需结合患者具体情况优化选择[12]。

本研究对患者实施优化镇静镇痛管理，目的是镇静以降低患者氧耗和能量消耗，镇痛以避免发生相关损伤，同时还需患者快速苏醒，且无中枢神经系统不良反应[13]。本研究选用Ramsay 评分为镇静效果评估工具，CPOT 评分为镇痛效果评估工具，本研究结果显示，优化组住院时间及镇静不当、非计划拔管发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；优化组术前10、30 min 的Ramsay、CPOT 评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示优化镇静镇痛管理能显著提高神经外科手术患者的镇静、镇痛效果，减少相关不良事件，缩短住院时间，减少患者经济压力。

POD 是神经外科患者常见的一种急性脑病状态，指短时间内出现意识和注意波动、紊乱，并伴有认知功能障碍，可能影响患者的预后，延长住院时间[14-15]。对于POD 患者，其预后多少受不同程度的影响，严重者甚至危及生命，然约有40%的POD 患者未能被有效识别，耽误有效的救治，进而造成不可逆转的不良后果[16]。故围术期需严密监测患者病情，配合生命体征监测、镇静监测、镇痛监测、基础护理、营养护理及呼吸道护理等，减轻机体过度的应激反应，减少镇静镇痛相关不良事件的发生，提高患者舒适度和治疗依从性，从而促进患者康复，改善预后[17]。大量研究证实，运动疗法能有效帮助患者尽快恢复注意力、认知功能、学习能力等，从而有效减少POD 的发生[18]。早期运动能促进患者血液循环，加速代谢，减少药物蓄积，提升患者睡眠质量，进而降低POD 发生率[19]。本研究中，将镇痛镇静护理流程程序标准化，将人性服务理念发挥到极致，针对不同患者实施针对性管理，有效避免因护士个人因素而带来的护理失误，从而能有效提升护理质量。同时，优化组患者NAS 评分和满意度优良率均高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示本次优化镇静镇痛管理在患者围术期护理中获得了良好的效果，最终提升患者对护理质量的满意度。

综上所述，优化镇静镇痛管理能有效减少神经外科患者围术期镇静镇痛不良事件，提升护理质量，降低POD 发生率，安全性较高。然本研究样本量有限，为进一步明确优化镇静镇痛管理的优势，优化镇静剂和镇痛剂的选择，后期仍需扩大样本量的研究。

[参考文献]

[1]王宁，凌锋.神经外科重症监护医学助推神经外科发展得更快、更高、更强[J].中国脑血管病杂志，2020，17（1）：3-5.

[2]吴勇，黄书岚，观龙彬，等.右美托咪定联合地佐辛在自发性脑出血开颅术后镇静、镇痛中的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（8）：480-482.

[3]熊学辉，魏小川，罗杰，等.经皮气管切开术在神经外科急危重症病人中的应用体会[J].中国临床神经外科杂志，2019，24（5）：61-62.

[4]孙西龙，王晶晶，刘万超，等.不同剂量右美托咪定联合舒芬太尼对神经外科术后镇痛效果的比较[J].医学研究杂志，2018，47（11）：141-145.

[5]李永华，施春波，厉为良.电子支气管镜检查镇静中Ramsay 评分的信度和效度[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（10）：1000-1001.

[6]张盼，张春华，朱小平.两种非语言疼痛评估工具在ICU机械通气病人中的应用研究[J].护理研究，2016，30（16）：1961-1965.

[7]孟新玲，么冬爱，刘婷，等.哈萨克文版简易智能精神状态检查量表的应用[J].中国心理卫生杂志，2012，26（12）：941-942.

[8]Miranda DR，Nap R，de Rijk A，et al.Nursing activities score[J].Crit Care Med，2003，31（2）：374-382.

[9]杨雪，肖艳艳，黄勇军，等.谵妄意识模糊快速评估法的汉化及信度检验[J].中华现代护理杂志，2018，24（15）：1774-1778.

[10]孙静丽，王国芳.右美托咪定在神经外科躁动患者中的应用与护理[J].山西医药杂志，2018，47（20）：2493-2494.

[11]Harary M，Smith TR，Gormley WB.Big Data Research in Neurosurgery：A Critical Look at this Popular New Study Design[J].Neurosurgery，2018，82（5）：728-746.

[12]蒲萍，吴沈，马丽萍，等.程序化镇痛镇静调控方案在NICU术后患者中的应用[J].护理学杂志，2019，34（6）：23-26.

[13]刘静.镇痛药物在神经外科术后疼痛管理中的应用[J].中国药师，2018，21（5）：911-914.

[14]张博寒，田莉，焦帅，等.神经外科ICU 患者误吸防治与管理的最佳证据总结[J].中华现代护理杂志，2020，26（6）：741-748.

[15]王本琳，王慧星，周海旭，等.右美托咪定联合布托啡诺对高血压性脑出血病人镇痛、镇静的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（12）：792-794.

[16]钟贤良，单爱军，谢曼英，等.量化镇静在高血压脑出血患者术后早期平稳过渡中的应用研究[J].中国急救医学，2019，39（11）：1036-1039.

[17]吴艳红，周蓉.早期目标导向镇静理念在颅脑外伤患者治疗与护理中的应用[J].中国药物与临床，2018，18（2）：306-308.

[18]盛美丽，钱振华，陆雯，等.环境管理结合早期运动在重症加强护理病房术后谵妄患者中的应用[J].中国基层医药，2020，27（3）：368-370.

[19]冯海丽，廖春燕，陈世娟，等.标准化早期活动减少SICU机械通气危重症患者术后谵妄的效果观察[J].现代临床护理，2019，18（6）：26-30.