老年人下肢手术术后疼痛较为强烈，患者可能出现一定程度的应激反应，并有可能引发一系列不良反应，不利于患者预后[1]。同时老年患者因高龄的原因，其脑部功能可能出现退行性改变，术后可能出现认知功能障碍，因而选择安全有效的麻醉药物对减缓患者疼痛、维持患者呼吸和情绪稳定具有重要意义[2]。硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，即将局麻药注入硬膜外隙，阻滞脊神经根，使其支配区域暂时产生麻痹，是临床常用的麻醉方法[3-4]。吗啡是临床用于超前镇痛的一线药物，吗啡主要作用于阿片受体中的μ 受体，消除半衰期为2～3 h，可抑制多种类型疼痛。此外，吗啡还有镇静作用，对消除患者紧张、焦虑等情绪也有一定的作用[5-6]。基于此，本研究拟探讨吗啡超前镇痛联合低位硬膜外麻醉对其的影响，现报道如下。

选取2020年3～9月于康美医院行下肢骨科手术的60 例老年患者为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组中，男17例，女13 例；年龄51～78 岁，平均（61.17±4.33）岁；体重51～86 kg，平均（61.34±5.02）kg；其中股骨中下段骨折11 例，胫腓骨骨折15 例，内外踝及足部骨折4 例。对照组中，男18 例，女12 例；年龄50～78 岁，平均（60.97±4.08）岁；体重52～85 kg，平均（62.03±5.21）kg；其中股骨中下段骨折10 例，胫腓骨骨折14 例，内外踝及足部骨折6 例。两组患者的性别、年龄、体重及骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级；②凝血功能正常者。排除标准：①有明显心律失常，重要脏器功能障碍者；②服用精神类药物者；③患有心理疾病者；④依从性较差者；⑤患者有认知功能障碍者。患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

两组患者术前常规禁食、水8 h，术前均不使用镇痛药。患者入室后均由同一麻醉师操作，给予硬膜外麻醉，麻醉前10 min 对照组给予生理盐水5 mL/（kg·h）静脉注射；观察组给予吗啡（青海制药厂有限公司，生产批号：191202）1～1.5 mg（加生理盐水5 mL）静脉注射。常规消毒、铺巾，调整患者体位至侧卧位，在L2～L3进行椎间隙穿刺，给予患者1.5%的利多卡因（成都倍特药业股份有限公司，生产批号：191103）3 mL，待麻醉成功后进行手术。手术结束后两组患者均给予电子镇痛泵进行镇痛。

采用警觉/镇静评分（OAA/S）[7]评估两组患者镇静效果，分别于术毕、术后12、24、48 h 进行评估，分值0～5 分，得分越低，镇静效果越好。5 分：正常语调呼唤患者姓名，反应灵敏；4 分：正常语调呼唤患者姓名，反应迟钝；3 分：大声或反复呼唤患者姓名，才稍有反应；2 分：仅对推动有反应；1 分：仅对疼痛刺激有反应；0 分：对疼痛刺激无反应。

采用视觉模拟评分法（VAS）[8]评价镇痛效果，分别于术毕、术后12、24、48 h 进行评估，分值0～10 分，0 分表示无痛感，10 分表示剧痛感，得分越低，镇痛效果越好。

采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）[9]评估患者认知功能，分别于术前、术后1、3、7 d 进行评估，包括定向力、记忆力、计算力、语言能力和执行能力五个方面，总分30 分，以术前为标准，术后与术前评分差值超过2 分则认为患者发生术后认知功能障碍。

比较两组患者术后镇痛持续时间和不良反应总发生率。不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、心动过缓及呼吸抑制等症状。

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组术后12、24、48 h 的OAA/S 评分低于术毕，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组各时间点的OAA/S评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者术后各时间点OAA/S 评分的比较（分，±s）

 

与本组术毕比较，aP＜0.05

两组术后12、24、48 h 的VAS 评分低于术毕，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术毕及术后12、24 h 的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后各时间点VAS 评分的比较（分，±s）

 

与本组术毕比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

两组术前及术后7 d 的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组术后1、3 d 的MMSE 评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组各时间点的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1、3 d 的MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后MMSE 评分的比较（分，±s）

 

与本组术前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05

观察组患者平均镇痛持续时间为（32.12±11.39）min，长于对照组（25.61±9.64）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组发生皮肤瘙痒1 例（3.33%），对照组发生皮肤瘙痒2 例（6.67%），两组患者均无其他不良反应发生。两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

硬膜外麻醉是目前国内外公认的使用最广泛、镇痛效果最可靠的镇痛方法，镇痛有效率可达到95%以上[10]。老年患者由于身体机能的退化和心血管功能的减退，对麻醉和手术常发生不耐受反应，在行下肢骨科手术时极易出现认知障碍等并发症的发生。因而选择合适的超期镇痛药物可有效消除患者紧张、焦虑情绪，取得较好的镇痛效果，有利于硬膜外麻醉手术顺利进行[11]。超前镇痛现在基本被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法，包括任何减少伤害穿入中枢从而防止中枢敏化和外周敏化的治疗，通过在术前、术中和术后减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量[12]。超前镇痛必需保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的损害性刺激降低到足以产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑制要覆盖至术后的炎性反应阶段，如果在术后的炎性反应阶段停止治疗，则中枢敏感化不会被有效抑制，达不到镇痛或者超前镇痛的效果[13]。临床常用的超前镇痛药主要包括阿片类药物、局部麻醉药、非甾体抗炎药等，阿片类药物已被广泛认为是术后镇痛的金标准，吗啡作为一类强效有力的阿片类药物的代表，其镇痛作用主要体现在抑制疼痛反射和阻断传导神经两方面[14-15]。有研究[16]认为，吗啡主要是作用于阿片受体而引起神经细胞膜上某些离子通道开放，从而导致其跨膜运转，产生镇痛作用。本研究结果显示，两组术后12、24、48 h 的OAA/S、VAS 评分均低于术毕，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组各时间点的OAA/S 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术毕及术后12、24 h 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后1、3 d 的MMSE 评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组各时间点的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1、3 d 的MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组镇痛持续时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示吗啡的镇静效果不突出，但吗啡超前镇痛联合低位硬膜外麻醉对老年下肢骨科手术患者镇痛时间相对较长，镇痛效果良好，对患者认知功能影响低，且不良反应不明显，这与李艳等[17]研究一致。此外，吗啡应用于超前镇痛领域仍存在较多问题，一方面主要对吗啡的镇痛机制研究不够深入，使得其在超前镇痛领域尚存在一定的局限性；另一方面在于吗啡容易产生耐药性，也限制了在临床的进一步应用[18]。

综上所述，吗啡超前镇痛联合低位硬膜外麻醉对老年下肢骨科手术患者镇静效果好，镇痛持续时间长，可降低患者术后认知功能障碍的发生率。

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Effect of preemptive analgesia with Morphine combined low epidural anesthesia in lower limb orthopedic surgery for the elderly

ZHOU Jun-qing
Department of Anesthesiology,Kangmei Hospital,Guangdong Province,Jieyang 515300,China

[Abstract]Objective To explore the effect of preemptive analgesia with Morphine combined low epidural anesthesia in lower limb orthopedic surgery for the elderly.Methods A total of 60 elderly patients who underwent lower limb orthopedic surgery in Kangmei Hospital from March to September 2020 were selected as the research objects.According to the random number table method,they were divided into observation group and control group,with 30 cases in each group.Two groups of patients were routinely fasted and watered for 8 hours before operation,and no analgesics were used before operation.All patients were operated by the same anesthesiologist and given epidural anesthesia,and the control group was given 5 mL/(kg·h)saline intravenously 10 min before anesthesia.The observation group was given Morphine 1-1.5 mg(plus normal saline 5 mL)by intravenous injection.The alertness/sedation score(OAA/S),visual analogue scale(VAS),cognitive function(mini-mentalstateexa mination [MMSE]),analgesic duration and adverse reactions were compared between the two groups.Results OAA/S and VAS scores at 12,24 and 48 h after operation were lower than those at the end of operation,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in OAA/S scores between the two groups at each time point(P＞0.05).The VAS scores of the observation group at the end of operation and at 12 and 24 hours after operation were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The MMSE scores of the control group at 1 and 3 days after operation were lower than those before operation,and the differences were statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in MMSE scores at each time point in the observation group(P＞0.05).The MMSE scores of the observation group at 1 and 3 days after operation were higher than those of the control group,the differencse were statistically significant(P＜0.05).The analgesic duration of the observation group was longer than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups(P＞0.05).Conclusion Preemptive analgesia with Morphine combined with low epidural anesthesia can achieve good sedative effects on elderly patients undergoing lower limb orthopedic surgery,and the analgesia lasts for a long time.Meanwhile,it can reduce the incidence of postoperative cognitive dysfunction.

[Key words]Morphine;Preemptive analgesia;Low epidural anesthesia;Lower limb orthopedic surgery for the elderly

[基金项目]广东省揭阳市医学科学技术研究项目

（收稿日期：2020-10-27）