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病情危重的重症监护病房患者在治疗期须采用各种医用粘胶连接仪器、固定器械以监护及保证护理安全。医用粘胶由压敏胶和衬垫组成，医用粘胶是用来拉合伤口边缘或将胶布、敷料、导管、心电电极、造口袋等外在物品固定于皮肤，黏附力随着粘贴时间变长增加，皮肤表皮随着皮肤与医用粘胶的附着比增大而出现部分或完全分离，导致医用粘胶相关皮肤损伤（MARSI）。临床常用的有胶布、敷料、电极片。随着医用粘胶的广泛应用，所导致的皮肤损伤报道逐渐增多。美国研究表明[1]，与医用粘胶相关的皮肤损伤发生率为3.39%～24.96%。国内有调查显示[2]，重症监护病房患者的MARSI 发生率为7.96%～16.84%。2013年第45 届美国伤口造口失禁护理学会年会上明确提出MARSI 定义为移除医用粘胶后，皮肤出现持续30 min及以上时间糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[3]。医用粘胶使用不当导致皮肤表层在去除粘胶剂损伤皮肤，增大伤口面积，延迟伤口愈合，延长患者住院时间[4]。需迫切构建有效的结构化护理方案来预防与控制此类基于ICU 频发的未引起重视的MARSI，促进疾病康复，提高重症护理质量。本研究对ICU 患者采用结构化护理方案治疗，以期获得较满意的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将结构化护理方案活动开展前（2018年3月～2019年3月）南昌大学第二附属医院使用医用粘胶产品的ICU 患者45 例设为对照组，将结构化护理方案活动开展后（2019年4月～2020年3月）南昌大学第二附属医院使用医用粘胶产品的ICU 患者45 例设为观察组，符合样本量估算标准，经医院医学伦理委员会审核批准。对照组中，男20 例，女25 例；年龄45～60 岁，平均（50.71±0.76）岁。观察组中，男22 例，女23例；年龄47～61 岁，平均（50.92±0.67）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥18 岁，可独立填写调查问卷；②完整认知和行为能力者。排除标准：①入科已经发生MARSI，既往有认知功能障碍者；②既往严重躯体疾病史、神经系统疾病史、人格障碍者、精神发育迟滞者；③病情严重，无法完成调查者；④患者依从性差且不配合治疗。

1.2 方法

对照组入院后，科研小组记录患者姓名、性别、年龄、诊断、使用医用粘胶产品、使用时间、住院天数及是否发生MARSI 等一般信息，采用常规护理治疗，即尽可能选用专用固定装置固定，考虑其黏附强度需和固定目的相符，水肿或经常活动部位选择水胶体、硅胶胶带有延展性的粘胶产品。避免用在皮肤潮湿部位，采用无张力粘贴手法平滑稍用力向下按压以确保没有空隙。压力作用在敷料上，皮肤胶带不能有任何压力，采用高举平台法固定导管及器械。移除粘胶剂规范，必要时采用生理盐水湿润后再揭除粘胶剂。观察组开展结构化护理方案，具体实施如下。

①风险评估：开展医护人员培训，进行自设问卷调查及理论知识的培训，分析所患MARSI 类型，讨论其发生因素，跟踪患者病情转归效果。依据MARSI 风险评估量表[5]明确MARSI 和各种风险因素的相关性，包括慢性渗出性溃疡、湿疹、大疱性表皮松解症、皮炎等皮肤病；年龄≥60 岁患者；干燥皮肤；体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2；合并肾功能不全、免疫功能低下、糖尿病、静脉曲张、感觉功能减退、感染等疾病；长期使用抗生素、激素、化疗药等药物；同一部位粘贴及移除频率；血清白蛋白＜35 g/L；营养状况脱水；水肿。医护人员对相关影响因素赋值分数并筛选出高危患者。②悬挂风险标识：包含两项及以上高危因素者床头悬挂风险标识以加强交接班及观察。制订操作考核评分标准，加大考核力度。③清洁皮肤：剔除毛发，采用清洁剂清洁并待干。④粘胶下方涂抹皮肤保护剂：定期抽查医护人员的操作演示，完成操作考核，确保医护人员规范操作依从性。评估患者皮肤外观一致性和完整性状态，在评估患者曾经有敷料过敏史，使用水胶体敷料粘贴，选择0.5%碘伏消毒酒精过敏患者皮肤。皮肤保护剂为覆盖于皮肤表面缓解张力性水疱发生一层保护膜，给予张力性损伤患者及过敏体质或出现表皮剥脱或的患者涂抹皮肤保护剂，在粘贴部位皮肤上均匀涂抹皮肤保护剂并待干，以降低反复移除敷料降低皮肤的屏障功能。高危患者在每次移除粘胶后需评估皮肤情况并采用个性化选择医用粘胶。两组均干预2 个月。

1.3 观察指标及评价标准

预后统计并比较两组的护理满意度、MARSI 类型及发生率，MARSI 判断标准：揭除医用粘胶后患者局部皮肤出现皮肤红斑、水疱、糜烂、撕脱伤等症状并持续30 min 以上，包含张力性损伤或水疱、表皮剥脱、毛囊炎等MARSI 损伤类型。以单位时间MARSI发生部位数占单位时间留置医用粘胶部位数比例计算MARSI 发生率。护理满意度：采用自制的护理满意度评分量表，不满意＜60 分，基本满意为60～80 分，完全满意＞80 分，由质量考核小组打分，护理总意度=（完全满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后MARSI 类型的比较

观察组的张力性损伤、表皮剥脱、囊炎发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组干预后MARSI 类型的比较[n（%）]

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2.2 两组干预后MARSI 发生率的比较

干预后观察组的MARSI 发生率（4.44%）低于对照组（13.33%），差异有统计学意义（χ2=4.050，P＜0.05）。

2.3 两组护理总满意度的比较

观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

医用粘胶是用来拉合伤口边缘或将胶布、敷料、导管、心电电极、造口袋外在物品固定于皮肤，黏附力会随着粘贴时间变长而增加，皮肤表皮层随皮肤与医用粘胶的附着比增大而出现部分或完全分离，导致M ARSI。MARSI 指局部出现持续30 min 红斑和水疱、大疱、撕裂或糜烂等其他皮肤异常症状[6-7]。临床表现有皮肤撕裂伤、表皮剥脱、张力性损伤等机械性损伤，在临床频繁发生的医用粘胶去除后皮肤损伤未能引起医务人员的重视及尚无标准预防策略及治疗指南[8-9]。MARSI 的高发人群为老年人和婴幼儿[10-11]。当医用粘胶与皮肤附着比较紧时，移除粘胶易导致上皮细胞反复受损，表皮与真皮的部分或完全分离，继而出现迟发创伤愈合反应。造成ICU 患者医用胶粘剂相关性皮肤损伤的原因为治疗相关因素、护理相关因素等综合因素[12]。

别逢桂等[13]研究发现，MARSI 发生于各个年龄段，且新生儿皮肤角质层及表皮基底层比成年人薄，真皮层较薄，胶原纤维和弹性蛋白连接不紧密以致皮肤屏障功能比成年人差。老年人皮肤含水量和弹性均下降，易受损伤[14-16]。而因治疗环境及病情的特殊性，ICU 成人患者使用医用粘胶剂增加使皮肤极易损伤，常出现局部或全身感染、肾功能不全等并发症，处于营养不良、脱水等状况时增加ICU 患者皮肤的脆弱性，长期使用抗凝剂、抗生素等药物会减弱皮肤的免疫屏障功能，压力性损伤、湿疹、皮炎等皮肤性疾病改变皮肤结构，增加皮肤损伤风险[17-20]。如何有效预防MASRI 已经成为重症患者皮肤管理的焦点问题。

本研究结果显示，两组接受不同护理方法处置后在护理满意度、MARSI 类型及发生率的比较均存在差异，干预后观察组的护理满意度、MARSI 类型及发生率各指标优于对照组（P＜0．05）。提示结构化护理方案治疗MARSI 的护理治疗提高ICU 患者的治疗效果，降低MASRI 发生率并促进患者术后恢复，能获得更理想的临床治疗护理效果。究其原因，结构化护理是一种将循证医学研究结果转化为临床实践的新的标准结构化护理方案，比传统的护理方案更科学性及目的性，看似轻微的MASRI 会破坏患者皮肤完整性，增加局部或全身感染的风险，由于MARSI 属于医源性损伤，从护理满意度、患者就医体验、护理质量和安全的角度给予MARSI 足够关注，结构化护理方案通过连续的过程评估和过程管理将护理质量管理理论渗透于整个护理过程。使用含粘胶的产品对皮肤损伤高风险患者皮肤评估更全面，从触诊、临床表现各方面评估，关注粘胶产品更换可能带来潜在影响。在粘贴时考虑皮肤自身张力且粘贴粘胶前使用不含乙醇的皮肤保护剂以减少张力性水疱发生。剃除粘贴部位毛发以避免影响粘贴效果，掌握无张粘贴操作技巧，使用临床护理用品中，选择保护皮肤隔离产品。结构化护理风险评估利于资料的查询、统计与分析，通过MARSI 风险评估量表评估患者全身情况并识别风险因素，避免主观因素发生的MARSI，有助于提高护理记录的效率和质量，提高护理满意度，掌握正确应用及移除技巧，有效改善MARSI 发生并降低MARSI 发生率，降低患者痛苦。

本研究样本量小，且未调查老年住院患者MARSI 的流行病学数据，未分析年龄、吸烟史、血清白蛋白等危险因素是否可影响MARSI 的发生，应当针对危险因素提出相应对策。本研究为单中心观察研究，有待继续深入探讨预防MARSI 的护理措施，进行大量文献搜集，分析患者MARSI 的流行病学数据，为临床制定预防对策提供更有力依据。

综上所述，患者MASRI 的护理应用结构化护理方案治疗的适宜、有效的护理服务可为患者提供较好的治疗环境，促进配合度，降低MARSI 发生率，提高护理满意度，提高临床疗效，值得临床推广使用。

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