复杂肾结石多指鹿角性肾结石、多发性肾结石、肾脏解异常结石、结石直径＞2.5 cm 的肾结石等，早期并无明显症状，而随着病情进展可伴有血尿、上腹或腰部钝痛等症状，对患者的身心健康造成负担。标准通道经皮肾镜钬激光碎石术是临床上治疗该病症的常用术式之一，可在一定程度上清除结石，但患者易发生尿路感染、肾盏撕裂等并发症，致使患者术后恢复不良[1-2]。微创经皮肾镜取石术（mPCNL）具有创面小、术中出血少等特点，因而逐渐受到青睐，而输尿管软镜钬激光碎石术可以分期多次取石，具有较好的清除效果[3-4]。基于此，本研究旨在分析mPCNL 联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的临床效果，现报道如下。

选取2018年1月～2019年12月新钢中心医院收治的60 例复杂肾结石患者作为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30 例。对照组中，男23 例，女7 例；年龄22～49 岁，平均（36.77±5.29）岁；结石直径3.0～5.0 cm，平均（3.92±0.35）cm。研究组中，男24 例，女6 例；年龄24～49 岁，平均（38.61±5.17）岁；结石直径3.0～5.5 cm，平均（4.11±0.31）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者家属知情同意并自愿签署知情同意书。

纳入标准：①单发结石直径＞2.5 cm；②凝血功能正常；③精神或意识正常。排除标准：①术前检查存在尿路感染；②存在脊柱侧弯、输尿管狭窄等泌尿系统畸形；③重度肾积水、肾功能不全、合并肾结核、肾肿瘤；④输尿管结石部位以上存在积脓；⑤高血压、糖尿病病情不稳定。

所有患者的麻醉方式均为气管插管全麻，取膀胱截石位，应用膀胱镜辅助，将F5 导管经输尿管置入，常规留置导尿管。取俯卧位，在患侧腹下放置软枕垫高，应用生理盐水建立人工肾积水，应用武汉医之家医疗设备有限公司型号S22 的彩色多普勒超声诊断仪扫查，明确病灶组织位置、范围、结石大小、肾脏周边情况等。并在武汉盛世达医疗设备有限公司型号XC30 的C 型臂X 线机辅助下进行穿刺，穿刺深度至结石表面或肾盏，并置入导丝。

对照组采用标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗。沿导丝方向应用筋膜扩张器进行扩张（扩张度：F8～F16），并将输尿管镜置入，调整Pell Away 鞘，确保其在肾盏内，应用金属扩张器继续扩张（扩张度：F16～F24），留置金属鞘，建立皮肾通道，肾镜置入完成后，采用超声联合气压弹道碎石法清除结石，术后常规留置支架管、造瘘管、输尿管。

研究组采用mPCNL 联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗。沿导丝方向应用筋膜扩张器进行扩张（扩张度：F8～F18），留置Pell Away 鞘，并建立皮肾通道，置入输尿管镜，调整Pell Away 鞘（保证其在肾盏内），采用气压弹道碎石法进行取石，将可见结石取出后，拔除输尿管导管。将沙袋分别放置在患者肩部、髋部，轻微垫高（患侧略向上倾斜约30°），将患侧下肢抬高、屈曲，健侧伸直稍外展。常规消毒铺巾，应用输尿管硬镜辅助，逆行插入导丝，将F12 输尿管扩张鞘沿导丝置入，外鞘保留并将Storz 电子输尿管软镜顺其置入，导丝撤出时机在探查到结石后，将钬激光光纤经输尿管软镜置入，频率15～20 Hz，能量0.6～1.2 J，结石碎成1 mm 以下后，以套石篮取出部分结石（调节冲水压力以降低结石位置移动风险），操作结束后撤出输尿管软镜、输尿管扩张鞘，留置双J 管。

①记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间；②在术前及术后次日清晨采集两组空腹肘静脉血4 mL，离心（速度3000 r/min）处理10 min 后，采用放射免疫法测定血清皮质醇（Cor）及C-反应蛋白（CRP）水平；③比较两组术后尿路感染和结石清除情况（术后3 d 内，应用C 型臂X 线机进行腹平片检查，平片影像未见结石或残留结石直径≤4 mm 为结石清除）。

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料转化后采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

研究组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

两组术前的血清Cor、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后次日的血清Cor、CRP 水平低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术前、术后次日血清Cor、CRP 水平的比较（±s）

研究组尿路感染发生率低于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后尿路感染及结石清除情况的比较[n（%）]

复杂肾结石是临床上较为常见的一种病症，主要临床特点为结石直径超过2.5 cm，复杂肾结石的临床类型较多，如异位结石、多发结石、鹿角型结石等，若未得到有效治疗，将会增加血尿、腰腹部绞痛甚至肾功能不全的发生风险。因此，如何清除复杂肾结石，缓解患者的临床症状，对患者预后而言具有重要意义。

目前，临床在进行复杂肾结石时术式选择时，多选择标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗，可在一定程度上清除结石，缓解患者的临床症状，但该术式采用的标准通道，术中需要对通道进行扩张，其扩张范围往往需要达到F24～F26，增加肾脏损伤的风险，易出现肾盏撕裂，术中大出血风险性较高，影响患者术后恢复[5-7]。相较标准通道经皮肾镜钬激光碎石术，mPCNL 的经皮肾通道扩张度为F16～F18，缩小通道直径，进而降低肾脏损伤及肾盏撕裂的风险，降低术中出血量，确保手术安全性，降低了术后尿路感染的发生风险，且mPCNL 是将结石彻底粉碎成1 mm 左右的碎石，可以有效提高结石清除效果[8-10]。输尿管软镜钬激光碎石术可经机体自然腔道逆行进入膀胱、输尿管，通过主动或被动弯曲操作来观察整个泌尿系统组织，增加了临床医师的手术视野，可对结石位置进行仔细分析，进而提高了结石的清除效果；而且其借助钬激光设备进行碎石，可以有效避免损伤血管的风险[11-13]。此外，输尿管软镜钬激光碎石术治疗的设备相对柔软，且视野开阔，操作性更好，可减小通过输尿管的狭窄部位的难度，此外输尿管鞘可减少灌注液回流，进而提高了手术的安全性[14]。因此，输尿管软镜钬激光碎石术与mPCNL 联合应用，可以有效提高结石清除效果，降低术中大出血风险及术后尿路感染风险，促进患者术后康复[15]。本研究中，研究组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后次日的血清Cor、CRP 水平低于术前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组尿路感染发生率低于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示mPCNL 联合输尿管软镜治疗复杂肾结石效果较好，可以有效缩短患者术后住院时间，降低术中出血量及血清Cor、CRP 水平，减少尿路感染发生，提高结石清除效果。

综上所述，mPCNL 联合输尿管软镜治疗可缩短复杂肾结石患者术后住院时间，降低术中出血量，有效降低血清Cor、CRP 水平及尿路感染的发生风险，提高结石清除效果。

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Clinical study of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones

LIU Jiang GUO Li-hui MIAO Xiao-hong WANG Zhi-wei ZHONG Shao-yun
Department of Urology, Xingang Central Hospital, Jiangxi Province, Xinyu 338000, China

[Abstract]Objective To explore the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) combined with flexible ureteroscopy in the treatment of complex kidney stones, and to provide guidance for optimizing the treatment plan.Methods A total of 60 patients with complicated kidney stones admitted in Xingang Central Hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects and divided into the control group and the study group according to the random number table method, with 30 cases in each group.The control group chose standard channel percutaneous nephroscope holmium laser lithotripsy, and the study group chose mPCNL combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.The perioperative changes in related indicators, the levels of serum cortisol (Cor) and C-reactive protein (CRP) before and the next day after the operation, the urinary tract infections and stone clearance counted 3 days after the operation of two groups were compared.Results The operation time of the study group was longer than that of the control group, and the blood loss during operation was fewer than that of the control group, the postoperative hospital stay was shoter than that of the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The comparison of serum Cor and CRP before operation between the two groups was not statistically significant (P＞0.05).The serum levels of Cor and CRP on the next day after surgery were lower than those before surgery, and the above indicators of the study group were lower than those of the control group, the differences were statistically significant(P＜0.05).The incidence of urinary tract infection in the study group was lower than that in the control group, and the stone clearance rate was higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion The mPCNL combined with flexible ureteroscopy for patients with complex kidney stones has a better effect, which can control and reduce intraoperative blood loss, shorten postoperative hospital stay, reduce serum Cor and CRP levels and the risk of urinary tract infections, and improve stone removal.

[Key words]Complex kidney stones; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy; Stone removal

[中图分类号]R642

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2021）4（a）-0120-04

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划（20204526）

[作者简介]刘江（1976-），男，本科，副主任医师，主要从事泌尿外科方面工作

（收稿日期：2020-10-23）