输尿管软镜是目前临床泌尿系统结石，尤其是输尿管及肾脏小结石最有效的方法之一，其损伤小，术后恢复快[1]。该手术操作十分精细，术中受呼吸运动影响而造成镜头移动，对精准碎石造成一定影响，故针对输尿管软镜在麻醉上应尽量减少患者呼吸运动的影响，实施有效的呼吸控制[2]。以往常用的呼吸控制模式包括小潮气量控制同期、间停呼吸通气等，虽有效地减少了呼吸运动对手术的影响，围术期发生的肺不张、高碳酸血症、低氧血症等不容忽视[3]。故选择一种既可减少呼吸运动对手术操作影响，又能降低围术期呼吸并发症的通气模式十分必要[4]。呼气末正压通气（PEEP）可对患者微小肺泡进行有效扩张，在提高肺换气功能的同时，改善患者氧合，减少二氧化碳蓄积[5]，是目前针对呼吸系统原发疾病患者的一种常用呼吸控制模式[6]。本研究主要探讨间歇通气呼吸暂停联合低水平PEEP 在老年输尿管软镜手术中的应用价值，现报道如下。

选择大连市友谊医院2019年11月～2020年5月收治的输尿管、肾结石实施全身麻醉气管插管下软镜碎石术患者80 例为研究对象，入组前签署知情同意书并获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：年龄18～60岁，既往体检精神状况正常。排除标准：存在严重心功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘，孤肾患者、肾功能衰竭、2 型糖尿病等。按照随机数字表法分为两组，各40 例。观察组男24 例，女16 例；年龄18～60岁，平均（45.7±2.7）岁；结石部位：输尿管15 例，肾脏25例；结石病程1～12 个月，平均（8.0±0.5）个月；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级23例，Ⅲ级7例。对照组男23 例，女17 例；年龄18～60 岁，平均（45.6±2.6）岁；结石部位：输尿管14 例，肾脏者26 例；结石病程1～12 个月，平均（8.1±0.5）个月；ASA分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级24 例，Ⅲ级7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

所有患者均实施全身麻醉气管插管，术中实施麻醉机机械控制通气，持续呼气末二氧化碳监护，呼吸控制上，对照组实施间停呼吸，每次暂停呼吸时间控制在3 min 内，维持患者血氧饱和度在95%以上，呼气末二氧化碳分压（PaCO2）35～55 mmHg 之间，观察组则实施间停呼吸联合低水平PEEP 干预，其中PEEP 设定为5～10 cmH2O 之间。

比较两组呼吸恢复10 min 后血气分析结果、呼吸力学指标，比较两组麻醉苏醒质量指标、呼吸相关并发症的发生情况。血气分析指标包括动脉血PaCO2和动脉血氧分压（PaO2）；呼吸力学指标包括气道峰压（Ppeak）和平均气道压（Pmean）；麻醉苏醒质量指标包括麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间；呼吸相关并发症主要观察肺不张、高碳酸血症、低氧血症。

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

呼吸恢复10 min 后，观察组PaCO2 水平低于对照组，PaO2 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

呼吸恢复10 min 后，观察组Ppeak、Pmean 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

观察组麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

围麻醉期观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

输尿管软镜下激光碎石为目前治疗泌尿系统结石的一种最广泛的精准微创治疗手段，其手术操作精细[7]，对术中呼吸管理要求高，术中尽量减少呼吸运动对手术操作的影响是提高手术效率，减少并发症的关键[8]。鉴于以上要求，其对麻醉通气模式提出更高要求。以往实施的间停呼吸，虽能有效地消除呼吸运动影响，提高手术效率[9]，但围麻醉期肺不张、低氧血症、高碳酸血症等发生率较高，故近年部分学者提出联合小剂量PEEP 实施术中控制通气，以更好地保持小气道开放，减少呼吸系统并发症[10]。

针对软镜碎石治疗患者呼吸控制上，对照组实施间停通气，观察组则行间停通气联合PEEP 干预，比较两组呼吸恢复10 min 后血气分析结果发现，观察组PaCO2 水平低于对照组，PaO2 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明针对软镜碎石治疗呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，能有效地减少二氧化碳蓄积，提高机体氧合功能[11]。另外比较两组呼吸恢复10 min 后呼吸力学指标发现，观察组Ppeak、Pmean 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针对软镜碎石治疗呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，对改善患者呼吸，提高肺顺应性有积极意义。同时比较两组麻醉苏醒质量指标发现，观察组麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明针对软镜碎石治疗的患者呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，能有效促进患者麻醉恢复，提高麻醉质量。最后比较两组呼吸相关并发症的发生情况，围麻醉期观察组发生的肺不张、高碳酸血症、低氧血症总比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步证实针对软镜碎石治疗的患者呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，对减少呼吸系统相关并发症有重要意义[12]。

针对软镜碎石治疗呼吸控制上，观察组实施间停通气联合PEEP 干预，有效地降低了气道阻力，提高肺顺应性[13]，进而减少呼吸生理与解剖无效腔量，对维持呼吸功能稳定有重要意义。而且还可促进末稍支气管及肺泡持续开放，有效地减少和避免了肺泡萎陷导致的肺不张，提高肺通气及换气能力，进而减少高碳酸血症及低氧血症的发生[14-16]。实施间停通气联合PEEP 干预有效地起到预防肺组织萎陷，减少和避免膈肌运动不协调所致的胸内压增高对循环与呼吸功能的影响，更有利于患者麻醉后早期复苏[17-18]。

综上所述，针对软镜碎石治疗地患者，呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，可更好地维持呼吸功能，促进麻醉恢复，并减少呼吸相关并发症的发生率。本研究虽然认为呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预能有效地提高软镜碎石治疗麻醉效率，但针对实施间停呼吸治疗的时机、持续时间以及应用的具体安全水平等未作出详细探讨，以上问题有待进一步深入研究。

[1]黄剑华，徐战平，钟羽翔，等.低呼吸频率低潮气量通气全麻用于输尿管软镜碎石术的随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2019，19（10）：870-873.

[2]施飞.CMCh 预防FURL 术后感染、出血和疼痛的临床研究[D].上海：上海交通大学，2019.

[3]丁俊，周晨曦，李国波，等.输尿管软镜碎石术后感染并发尿源性脓毒症的影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（14）：2134-2137，2142.

[4]赵金全，张丽.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石[J].中国微创外科杂志，2019，19（6）：573-576.

[5]刘松华，方懿.呼吸暂停法联合小潮气量复合PEEP 通气对输尿管软镜手术患者炎症反应及抗氧化的影响[J].中国现代医药杂志，2019，21（3）：44-45.

[6]陈华，宋乐明，刘泰荣，等.智能控压输尿管软镜治疗最大径≤2 cm 肾结石的效果分析[J].中华外科杂志，2018，56（10）：772-775.

[7]赵毓毅，刘松华，沙占明，等.低呼气末正压对输尿管软镜间停呼吸患者抗氧化、应激反应及麻醉恢复的影响[J].中国医师杂志，2018，20（9）：1375-1377.

[8]汪洪，许日昇，何素萍.I-gel 喉罩在侧卧位手术准确定位中的研究[J].皖南医学院学报，2018，37（4）：384-386，390.

[9]刘松华，方懿.小潮气量和呼吸暂停联合低呼气末正压通气在输尿管软镜手术中的应用[J].中国内镜杂志，2018，24（4）：6-11.

[10]吴怀标，汪洪.插管软镜引导下经皮气管切开术的临床应用[J].皖南医学院学报，2018，37（2）：192-194.

[11]张云峰.间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平PEEP 机械通气对老年输尿管软镜手术患者的影响[J].医学理论与实践，2018，31（3）：390-391.

[12]彭汉新，龚楚链，陈潮金，等.不同麻醉方法下输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾结石的比较[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2018，12（1）：31-34.

[13]褚校涵，徐琳琳，王晓甫，等.输尿管软镜在上尿路尿路上皮肿瘤诊治中的应用[J].中国现代医药杂志，2018，20（1）：35-37.

[14]李宦臻，丁皓月，赵保建，等.肩下垫枕仰卧位时插管软镜在困难气道患者经鼻插管中的临床应用[J].吉林大学学报（医学版），2017，43（4）：818-821.

[15]刘万樟，方立，程跃.输尿管软镜治疗肾结石术后结石残留诊治进展[J].国际泌尿系统杂志，2017，37（4）：611-613.

[16]李一诗，郭述良，贾晋伟，等.软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检六例[J].中华医学杂志，2017，97（10）：782-784.

[17]聂晓枫，王增利.小潮气量结合低水平呼气末气道正压在软镜肾脏碎石中的应用[J].河北医学，2017，23（2）：240-243.

[18]刘松华，李琼灿，程智刚，等.间歇通气呼吸暂停麻醉法联合低水平PEEP 通气在老年输尿管软镜手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2014，30（9）：880-882.

Application of intermittent breathing combined with positive end-expiratory pressure ventilation in ureteral soft mirror surgery

TANG Tao1 LIN Ping2
1.Department of Anesthesia,Dalian Friendship Hospital,Liaoning Province,Dalian 116001,China;2.Operation Room,Dalian Friendship Hospital,Liaoning Province,Dalian 116001,China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of intermittent breathing combined with positive end-expiratory (PEEP) pressure ventilation in ureteral soft mirror surgery.Methods A total of 80 cases with ureter and kidney stones from November 2019 to May 2020 treated with soft-mirror lithotripsy under tracheal intubation under general anesthesia in Dalian Friendship Hospital were randomly divided into two groups,40 cases in each group.The patients in control group were given intermittent breathing,the patients in observation group were given intermittent breathing combined with low-level PEEP.Then the blood gas analysis was compared and the respiratory mechanics indexes were compared at 10 min minutes of respiratory recovery.The quality indexes of anesthesia flexible ureteroscopy surgery were compared and the respiratory complications were compared.Results After 10 minutes of breathing recovery,Pa-CO2 level in the observation group was lower than that in the control group,PaO2 level was higher than that in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).The Ppeak and Pmean were lower in the observation group than those in the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05);the time to wake up from anesthesia and the time to remove the tracheal tube in the observation group were shorter than those in the control group (P＜0.05);the total incidence of complications in the observation group during the peri-anaesthesia period was lower than that in the control group,and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion The application of intermittent ventilation combined with PEEP intervention in ureteral soft-mirror lithotripsy can better maintain respiratory function and promote anesthesia recovery,so it can reduce respiratory-related complications.

[Key words] Intermittent Breathing;Positive end-expiratory pressure;Flexible ureteroscopy surgery;Respiratory function;Atelectasis;Arterial blood gas

（收稿日期：2020-06-30）