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胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）又称宫内生长受限，指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能，母体营养供应、胎儿遗传潜能、胎盘转运等均是影响胎儿生长的因素，FGR 病因较复杂，孕期准确诊断FGR 并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切关注胎儿发育情况是提高FGR 诊断率及准确率的关键，没有高危因素的孕妇在孕早期明确孕龄，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步经超声检查确诊，有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查，根据各项衡量胎儿生长发育指标及动态情况，及早诊断FGR。临床一般治疗包括嘱孕妇左侧卧位休息，消除引发的主导因素，如停止吸烟、饮酒，改变偏食等不良饮食习惯，给予孕母营养包括高蛋白、高能量饮食的营养配餐和静脉滴注营养[1]。本研究探讨低分子肝素钙对FGR 脐动脉血流指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准。选取2018年3月～2019年9月我院收治的80例FGR 孕妇，采用随机数字表法分为两组，每组各40例。对照组年龄22～43岁，平均（30.72±4.68）岁；孕龄26～34周，平均（31.57±2.26）周；初产妇29例，经产妇11例。观察组年龄21～43岁，平均（30.69±4.71）岁；孕龄25～34周，平均（31.45±2.33）周；初产妇30例，经产妇10例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①均符合《妇产科学》[2]中关于FGR 的诊断标椎；②均为单胎；③孕妇及家属签署知情同意书。排除标准：①双胎或多胎孕妇；②合并其他妊娠期严重并发症者；③肝肾功能严重异常者；④对本研究药物过敏者；⑤精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予常规治疗，予以阿司匹林（大同市利群药业有限责任公司，国药准字H14022744，规格：50 mg）25 mg/次，1次/d，密切关注胎儿发育情况，嘱孕妇左侧卧位休息，给予针对性的饮食指导，补充高蛋白、高能量营养物质及微量元素，必要时静脉滴注葡萄糖。

1.3.2 观察组在对照组的基础上增加低分子肝素钙（Aspen Pharma Trading Limited，H20181136，规格：0.4 ml∶4100 AXa IU）皮下注射，1 支/次，1次/d。两组均治疗1个月。

1.4 观察指标及评价标准

①于治疗前、治疗1个月后比较两组的胎儿脐动脉血流指标，采用E9型彩色多普勒超声诊断仪（美国GE 公司）检测，包括脐血流阻力指数（RI）、脐动脉血流收缩期峰值/舒张期峰值比值（S/D）。②于治疗前、治疗1个月后采用深圳市希莱恒医用电子有限公司H800 全自动凝血分析仪检测比较两组的凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间（APTT）及凝血酶原时间（PT）。③比较两组的新生儿Apgar 评分，从皮肤颜色、心搏速率、呼吸、运动、反射方面进行评分，评分＜7分为轻度窒息，评分＜4分为重度窒息，满分10分，评分越高新生儿发育越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后动脉血流指标的比较

治疗前两组的胎儿脐动脉血流指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后的胎儿脐动脉血流指标低于治疗前，且观察组的胎儿脐动脉血流指标低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后胎儿脐动脉血流指标的比较（

±s）

与本组治疗前比较，aP＜0.05

2.2 两组治疗前后凝血指标的比较

治疗前及治疗后两组的凝血指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后凝血指标的比较（s，

±s）

2.3 两组新生儿Apgar 评分的比较

对照组新生儿Apgar 评分为（7.14±0.96）分，观察组新生儿Apgar 评分为（7.95±0.64）分，观察组的新生儿Apgar 评分高于对照组，差异有统计学（t=4.440，P=0.000）。

3 讨论

胎儿发育分3阶段，第1阶段（妊娠17 周前），主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加；第2阶段（妊娠17～32 周），细胞继续增殖并增大；第3阶段（妊娠32 周后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出表现为糖原和脂肪沉积。我国FGR 发生率为6.39%，是围生儿死亡的重要原因之一，孕期准确诊断FGR 较困难，往往确诊需在产妇分娩后，故对胎儿发育情况进行关注是提高FGR 诊断率及准确率的关键[3]。

脐血流指脐动脉收缩期最高血流速度与舒展期最低血流速度的比值、阴力指数与搏动指数等指标来反应血流情况，检查脐血流是为判断胎儿在宫内的发育情况。脐动脉血流收缩期最大血流速度（S）与舒张期末期血流速度（D）的比（S/D），观察S/D 比值的动态变化，可判断胎盘的发育情况。在正常情况下随胎儿发育，胎盘逐渐增大，血管阻力逐渐减小，S/D 比值逐渐减小。APTT 测定是临床最常用反映内源性凝血系统凝血活性的敏感筛选试验，对于内源性凝血因子缺陷及相关抑制物的检测和活化蛋白C 抵抗现象的筛检、肝素治疗的监测、弥散性血管内凝血（DIC）的早期诊断、术前检查等方面有广泛的用途。凝血酶原时间也是凝血系统的较为敏感的筛选试验。凝血酶原时间主要反映外源性凝血是否正常。Apgar 评分包括肌张力（activity）、脉搏（pulse）、皱眉动作即对刺激的反应（grimace）、外貌（肤色）（appearance）、呼吸（respiration），是胎儿出生后立即检查其身体状况的标准评估方法，根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分。

本研究结果显示，治疗后胎儿脐动脉血流指标均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示胎儿生长受限给予低分子肝素钙治疗，可改善胎儿脐动脉血流指标，此外，本研究发现，与对照组相比，研究组新生儿Apgar 评分略高于对照组，提示联合低分子肝素钙治疗FGR 效果优于一般治疗。阿司匹林口服后经胃肠道完全吸收，吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸，阿司匹林和水杨酸均和血浆蛋白紧密结合并迅速分布于全身。水杨酸能进入乳汁和穿过胎盘，主要经肝脏代谢，代谢物为水杨酰尿酸、水杨酚葡糖苷酸、水杨酰葡糖苷酸、龙胆酸、龙胆尿酸。阿司匹林抑制血小板血栓素A2 的生成从而抑制血小板聚集，其机理为不可逆的抑制环氧合酶的合成，由于血小板内这些酶不可再合成，故抑制作用尤为显著，且对血小板还有其他抑制作用。低分子肝素为一种临床广泛应用的抗凝剂，是一类分子量较低的肝素总称，是由普通肝素解聚制备而成，由于组分相对均一且分子量小，故皮下注射吸收快且比普通肝素规则[4-7]。低分子肝素与抗凝血酶Ⅲ形成复合物后，高选择性与Xa 结合，可选择性抑制Xa 活性，而对凝血因子作用弱，不影响残存凝血酶，能够保证初级止血功能，故低分子肝素具有较强抗血栓作用，而抗凝作用弱[8-10]。低分子肝素对凝血活性因子Xa、凝血酶的抑制作用均依赖于抗凝血酶Ⅲ的结合与肝素的戊糖结构[11-12]。经肝素结合的抗凝血酶-Ⅲ结合凝血活性因子Xa、凝血酶的增强作用，其中肝素抗凝血酶的作用要求肝素与ATⅢ以及凝血酶直接结合，故肝素分子需要有足够的长度，但抑制作用不需要肝素与FXa 直接接触，低分子肝素由于片断较短，且作用无最低分子量要求，故其抗凝血酶的作用远低于其抗FXa 作用[13-15]。低分子肝素可降低血流阻力，改善胎盘循环，使供给营养物质增加，促进胎儿生长。安全性方面，临床报道指出，孕期使用低分子肝素钙对母、胎是安全的，二者作用时不通过胎盘，对胎儿无毒性和致畸性，且对孕妇凝血指标无影响，安全有效。阿斯匹林联合低分子肝素可一定程度提高FGR 的临床治疗疗效，主要原因可能为阿斯匹林联合低分子肝素可通过加快血液循环，增加胎盘、胎儿血液灌注量，从而促进胎盘获取营养物质，及时纠正胎儿生长，改善胎儿血流参数。

综上所述，胎儿生长受限给予低分子肝素钙治疗，可改善胎儿脐动脉血流指标，提高新生儿Apgar评分，且不影响孕妇凝血指标，值得临床推广使用。

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