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静脉用药调配中心（PIVAS）改变了传统药物的分散配置，建立了医护和药师协调、沟通的桥梁，保证了用药的经济、安全、有效和无菌性。2012年11月，我院PIVAS 正式运行，而处方审核工作是PIVAS 的重要环节，《医疗机构处方审核规范》[1]中指出药师是处方审核工作的第一责任人，同时提出处方前置性审核。PDCA 循环管理是控制管理过程和工作质量的有效管理工具，最早由美国质量管理专家戴明提出，分为计划（P）、实施（D）、检查（C）和处理（A）4 个阶段，既能解决医院、科室的整体问题，又能解决某一项具体问题[2]。本研究跟踪2016~2019年各年不合理医嘱，探讨PDCA 循环管理在静脉用药调配中心处方审核中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

跟踪2016~2019年各年不合理医嘱资料，其中2016年审核处方1008 367 张，不合理医嘱820 张，为实施干预前；2017年审核处方1005 278 张，不合理医嘱763 张，为第一轮干预；2018年审核处方1013 141张，不合理医嘱605 张，为第二轮干预；2019年审核处方1007 325 张，不合理医嘱462 张，为第三轮干预。依据《中华人民共和国药典临床用药须知（2010 版）》[3]、《新编药物学》（第17 版）[4]、《静配用药调配与使用指南》[5]、《459 种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》[6]等分析不合理医嘱[7-8]，验证PDCA 循环管理的有效性。本研究已通过我院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 PDCA 循环管理方法

1.2.1 计划（P）阶段现状分析：2016年（实施干预前）我院不合理医嘱前置审核率低，不合理医嘱类型占比高，PIVAS 处方审核工作不能有效服务于临床，因此改善现状迫在眉睫。

原因分析：使用鱼骨图法分别对人、机、法、环4个方面进行原因分析[9]，环境嘈杂，秩序混乱；制度不完善，监管不严，奖罚不明确；主动学习能力差，专业知识不足，执行力不足，与临床沟通欠佳；程序不完善，不合格处方不能有效拦截。

制订计划与目标：完善处方前置审核制度与工作流程；审方药师加强培训学习；加强与临床医生、护士的沟通交流；加强与信息科联系，完善处方前置审核系统。设定预期目标，对不合理医嘱进行动态监测及综合分析，争取通过三轮PDCA 循环干预，不合理医嘱前置审核率升高为95.00%，不合理医嘱类型比率降低至0.03%。

1.2.2 实施（D）阶段第一轮干预。①环境方面：创造安静、有序的环境。②制度方面：熟记岗位职责，明确任务分配，责任到人，审1 至审5 合理分配任务，由审1填写PIVAS 审方工作登记表。③专业方面：规范各类药品溶媒及用法用量；严格执行药学部超说明书用药管理制度；加强全胃肠外营养（TPN）医嘱审核；规范脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文1440 ml）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（19%）注射液（卡全1026 ml）可加药物量；加强审核含钾溶媒可再加钾量；规范审核各种规格溶媒可加入液体量；规范单加药品，如激素、中药注射剂、抗菌药物。④人员方面：领导监督与个人自律相结合，科室每月进行药学及感染知识培训，同时培训处方审核基本知识及实践技能，对法律法规、电脑操作、超说明书用药等进行学习并考核。

第二轮干预。①完善制度：建立奖惩机制，建立责任药师制度[10]，完善排班制度，实行品管圈管理，提高医嘱前置审核率。②建立微信工作群：建立“每日一药”栏目，供个人学习。③加强责任药师与临床沟通：47 个科室分为4 组，4 名责任药师每周到临床调研，制作科室常用药物一览表发放至科室，同时及时反馈不合格医嘱，保证合理用药。④人员培训：药学人员分4 个层级4 个阶段培训[11]，根据职称、工作年限进行培训及考核，根据考核情况制作4 个专业课件、3 个教学视频进行巩固掌握。

第三轮干预。①信息化管控：与信息科合作，自主研发处方审核干预系统；建立个人账号，进行批量审方；建立护士长微信群，对于问题医嘱邀请临床医生共同参与讨论，确定最终方案。②管理方面：继续实行品管圈管理，并采用SBAR 沟通模式[12]与临床沟通，S（现状）：包括患者的一般信息，如患者的姓名、床号、医嘱主要存在的问题；B（背景）：对该类不合理医嘱分析，如溶媒选择不合理等；A（评估）：对不合理医嘱进行汇总、归类及可能引起的不良反应；R（建议）：按照药品说明书及相关资料修改医嘱，或者写超说明书用药申请书后进行配置。

1.2.3 检查（C）阶段成立质控小组，每季度统计和分析前置审核处方率、各药品不合理医嘱及不合理医嘱类型占比，定期对处方审核工作进行系统抽查和考核。

1.2.4 处理（A）阶段总结上一轮的经验及时落实到位，并制订标准化，针对发现的问题及时制订改进措施，定期组织质控小组对上一阶段的整改情况进行追踪[13]。

1.3 观察指标

分析比较PDCA 实施三轮干预前后不合理医嘱前置审核率，不合理医嘱类型占比（按药品分类）：一般药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物及中药注射剂，不合理医嘱类型占比（适宜性审核分类）：溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、给药剂量不合理、剂量与用量不符、输入错误、配伍禁忌、给药频次不合理及重复用药的变化情况[14-16]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施干预前后不合理医嘱前置审核率的比较

实施三轮干预后，第二轮、第三轮干预不合理医嘱前置审核率均高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；第三轮干预不合理医嘱前置审核率高于第二轮干预，差异有统计学意义（P＜0.05）；第一轮干预不合理医嘱前置审核率与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 实施干预前后不合理医嘱类型占比（按药品分类）的比较

实施三轮干预后，第二轮、第三轮干预不合理医嘱类型占比低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；第三轮干预不合理医嘱类型占比中，抗菌药物、肠外营养、一般药物与第二轮干预比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余不合理医嘱类型占比均低于第二轮干预，差异有统计学意义（P＜0.05）；第二轮干预不合理医嘱类型占比中，抗菌药物、中药注射药剂、一般药物与第一轮干预比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其余不合理医嘱类型占比与第一轮干预比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；第一轮干预不合理医嘱类型占比与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 干预前后不合理医嘱前置审核率的比较[n（%）]

与干预前比较，＊P＜0.05；与第一轮干预比较，#P＜0.05；与第二轮干预比较，＆P＜0.05

2.3 实施干预前后不合理医嘱类型占比（适宜性审核分类）的比较

实施三轮干预后，第三轮干预不合理医嘱类型占比低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；第二轮干预不合理医嘱类型占比中，剂量与用量不符、输入错误、配伍禁忌、给药频次不合理与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余不合理医嘱类型占比均低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）；第三轮干预不合理医嘱类型占比中，溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、给药频次不合理、重复用药与第二轮干预比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余不合理医嘱类型占比均低于第二轮干预，差异有统计学意义（P＜0.05）；第二轮干预不合理医嘱类型占比中，给药剂量不合理、剂量与用量不符、输入错误、配合禁忌、给药频次不合理、重复用药与第一轮干预比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其余不合理医嘱类型占比均低于第一轮干预，差异有统计学意义（P＜0.05）；第一轮干预不合理医嘱类型占比与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 干预前后不合理医嘱类型占比（按药品分类）的比较[n（‰）]

与第一轮干预比较，#P＜0.05；与第二轮干预比较，＆P＜0.05

3 讨论

3.1 PDCA 循环管理对医嘱审核的影响

静脉用药集中调配是现代医院药学服务的重要内容[17]，医嘱审核是依托PIVAS 工作的核心环节，PDCA 循环管理是一种科学而全面的质量管理工具，在经过三轮PDCA 循环干预后，不合理医嘱前置审核率由64.39%升高至87.23%，不合理医嘱类型占比呈逐年明显减少，说明PDCA 循环管理用于处方审核工作是一种有效及可行的方法，一次PDCA 循环不一定能将不合理医嘱彻底消灭，可能需要经过多次循环后方可见显著成效[18]。因此，应在PDCA 干预措施的制订及监督落实两方面不断探索。

3.2 责任药师在静配中心合理用药监管中的作用

随着临床医学的发展，药师主要工作已经不仅仅局限在单纯的调配药品方面，处方审核及与临床沟通方面的价值亦逐渐凸显出来[19]。在采用PDCA 循环对不合理医嘱进行干预时，责任药师参与的工作主要是采用SBAR 沟通模式进行处方审核及临床调研，使医师和护士能更清楚地了解不合理用药的内容和依据，避免同样的错误重复出现，使处方审核及合理用药更趋于规范化。

表3 干预前后不合理医嘱类型占比（适宜性审核分类）的比较[n（‰）]

与第一轮干预比较，#P＜0.05；与第二轮干预比较，＆P＜0.05

3.3 SBAR 沟通模式的应用

SBAR 沟通模式是一种新型的护理模式，已经广泛用于医疗各个领域，能有效提高沟通效率，降低不良事件的发生率，能为医药护人员提供实时、准确的信息，并完成系统性的传递，避免造成不必要的混乱[20]。药师审方发现采用SBAR 沟通模式后，沟通时间明显缩短，实现沟通流程的规范化、标准化，不合理医嘱执行力明显提高，同样的不合理医嘱出现率也明显减少，提升了药学服务的满意度。

通过PDCA 循环干预，可以不断地发现问题并在下一轮中进行整改，这种模式可促使处方审核的规范性、合理性，不仅能降低医院药品消耗费用，还能减轻患者的经济负担，同时可充分调动药师参与处方审核工作的积极性，提升药师的专业技术水平和工作能力，使PIVAS 处方审核工作进一步提高，也为临床上探索更多的合理用药干预途径提供了依据。

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