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胸腺瘤、胸腺囊肿等是胸外科常见的胸腺疾病，手术切除往往是首选治疗方案。随着腔镜技术的发展，胸腔镜手术已逐渐取代了传统的胸骨正中切口或肋间切口[1-2]。目前，胸腔镜手术常用的切口有经肋间三孔、单操作孔，经剑突下切口等[3-5]，不同单位根据习惯决定是否采用人工气胸辅助。单孔胸腔镜胸腺切除亦有报道，并初步证实了其安全性及可行性[4-6]，但关于人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术的报道目前较少。本研究旨在探讨人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术的可行性、安全性及短期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已通过福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会的审核。选择2016年9月～2018年12月就诊于福建医科大学附属第一医院胸外科、施行人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术的28 例患者为实验组；选取同期施行人工气胸辅助胸腔镜（三孔）胸腺切除术的38 例患者为对照组。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。患者纳入标准：术前常规心肺功能无异常；CT 增强扫描提示肿瘤单发，包膜完整，与周围脏器、血管界限清楚。排除标准：既往胸部手术史；心、肺、肝、肾功能不耐受；合并重症肌无力的患者。

1.2 方法

1.2.1 设备 STORZ 胸腔镜系统、超声刀、多通道单孔腹腔镜手术穿刺器。

1.2.2 手术过程患者取健侧45°卧位（前纵膈肿瘤则左侧45°卧位），常规单腔封堵管气管插管，全身麻醉。实验组选取患侧腋前线第4 肋间，行3.5～4.5 cm切口，置入多通道单孔腹腔镜手术穿刺器，使用5～10 mm 30° STORZ 胸腔镜提供视野，同时给予CO2提供人工气胸，初始压力为8 mmHg，当对侧纵膈胸膜打开后压力降低至4～6 mmHg。术者与扶镜助手均位于患侧（图1），通过吸引器配合超声刀、电凝钩进行手术操作。患侧心包旁沿着膈神经上沿打开前纵膈胸膜，镜下细心游离患侧胸腺上下极，随后分离无名静脉及胸腺血管，予以超声刀切断。再将胸腺拉向患侧，显露健侧胸腺，细心游离，超声刀切断胸腺动脉，并切除完整胸腺及胸腺瘤（图2）。术后将肿瘤放人标本袋中取出，假如肿瘤不能直接取出，可以将肿瘤在标本袋中剪碎后取出。术闭，于切口靠后常规留置16F 艾贝尔引流管1 根接胸腔闭式引流瓶（若术中胸腔严重粘连，分离过程中怀疑肺有损伤则留置26F 胸腔闭式引流管）（图3）。从开始切皮到缝合结束为手术时间。对照组选择锁骨中线第3、5 肋间做约1.0 cm 切口，置入5 mm 腹腔穿刺器，腋前线第5 肋间做约2 cm 切口，置入10 mm 腹腔穿刺器。其余与实验组操作相同（若术中组织标本无法取出，则剪碎肿瘤乃至延长腋前线第5 肋间切断至约3 cm）。

表1 两组患者基本资料比较（例）

图1 患者体位及术者位置

A.单孔患者体位；B.单孔术者位置；C.三孔患者体位；D.三孔术者位置

图2 胸腺切除后的创面

1.2.3 术后管理术后予化痰、补液等处理，术后第1天复查胸片，肺复张良好且引流量＜100 ml/24 h 时拔除胸腔闭式引流管。必要时拔管后次日复查胸片，如无异常办理出院。

图3 手术后切口

A.单孔手术后切口；B.三孔手术后切口

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的疼痛评分、手术时间、术中出血量、引流量、引流管时间、住院时间、术后并发症。术后24 h 采用视觉模拟评分法对疼痛进行评定，以患者主观评定，分值范围为0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧痛；手术时间从开始切皮计算，至缝皮完成；术中出血量统计止血纱布及吸引管总和；引流量精确至毫升；引流管时间及住院时间精确至天；术后并发症均为临床确诊。所有患者均术后随访6～18 个月，直至2020年3月截止。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（

±s）表示。组间比较采用t 检验，计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胸管放置时间、病理类型、放置26F 引流管所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组术后24 h 视觉模拟疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组患者并发症及复发情况的比较

两组患者术后均恢复好，无切口愈合不良、肺不张、肺部感染、出血、心律失常等并发症，无术中和术后死亡。随访过程中无患者复发，无再次入院。

表2 两组患者手术相关指标的比较（

±s）

与对照组比较，*P＜0.05

3 讨论

目前，外科手术是微创的年代，微创观念已深入医师、患者的心中。单孔胸腔镜手术常被视为是胸部外科的一个微创极致体现。目前，单孔胸腔镜在胸腺切除术中已有较多报道，均提示具有一定的安全性、可行性[7]。人工气胸是胸腔镜胸腺切除术的另一重要技术，其通过正压及气体流动能够提供更好的手术视野，极大地缩短了手术时间，减少了术中出血及手术并发症[5，8-9]。但因为缺乏单孔多通道腔镜手术穿刺器，人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术鲜有报道[8，10-11]。

笔者所在单位早期的手术方式均为人工气胸辅助经肋间三孔手术，对于胸腺瘤较大者，及时剪碎肿瘤，但仍存在手术标本不能从已有的小孔取出的问题，常需扩大其中一个肋间切口，故笔者考虑能否在一个较大的切口，即单孔下完成手术，无需延长切口即可取出手术标本。在单位提供多通道单孔腔镜手术穿刺器后，本院逐渐开展了人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术，取得了一定的经验。

本研究对比了人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术及同期行人工气胸辅助胸腔镜（三孔）胸腺切除术的临床资料，两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后胸管放置时间、病理类型、放置26F 引流管所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05），初步提示人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术是可行的。此外，两组的24 h 视觉模拟疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术相较于传统人工气胸辅助三孔胸腔镜胸腺切除术有一定的优势。本研究中，人工气胸辅助胸腔镜（三孔）胸腺切除术已熟练掌握，而人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术为新开展。

关于器械“打架”，这是众多胸外科医师行单孔手术前的最主要顾虑之一[10，12-13]。研究认为，传统三孔手术遵循的是“三角形”的原则，手术视野从传统开胸手术的三维到胸腔镜手术的二维改变，所以需要较长的学习周期；相反，单孔胸腔镜手术从同一切口进入所有的手术器械，器械几乎沿同一个矢状面方向到达靶区，手术者的视觉-操作在同一投射面，视觉的纵深性得以保留，利于距离的判断，这使得初学者更容易掌握。台湾学者刘家全等进行的倾向性对比研究提示，单孔手术较传统三孔手术具有更短的手术时间及更少的术中出血量。在本研究中，术者经历从开放手术→三孔手术→单孔手术，不存在技术上的困难，故对于有类似经验的医师，笔者认为单孔手术是安全、可行的。甚至有学者认为，既往无足够传统三孔手术经验的外科医师也可以由传统大开胸或小切口开胸直接过度到单孔手术[15]。既往留置26F 胸管的患者，偶尔可见引流管口愈合不良，笔者单位自从改为16F艾贝尔引流管，未再发生切口愈合不良，这对于患者快速康复是极大有利的。

人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术集单孔胸腔镜的微创性及人工气胸的便利性两大优势于一体，是安全、可行的[2，6，9，13-14]。笔者在术中发现，单孔胸腔镜手术对于心包旁脂肪的清扫确实存在一定的视觉盲区，故本研究并未纳入合并重症肌无力的胸腺瘤患者（其术中需清扫纵膈、心包旁脂肪）。

综上所述，对于不伴有重症肌无力的胸腺肿瘤患者，人工气胸辅助单孔胸腔镜胸腺切除术是可行、安全的。

[参考文献]

[1]Watanabe SN，Imai K，Kimura T，et al.Effect of lidocaine cream analgesia for chest drain tube removal after video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer：a randomized clinical trial[J].Reg Anesth Pain Med，2019. [Online ahead of print].

[2]Shen Y，Zhou Y，Zhuang X.An improved method for gastric tube and anastomotic anvil placement during thoracoscopic and laparoscopic Ivor Lewis esophagectomy[J].World J Surg Oncol，2020，18（1）：110.

[3]Ueda K，Aoki M，Maeda K，et al.Thoracoscopic en bloc resection of left upper lobe lung cancer[J].Multimed Man Cardiothorac Surg，2019. [Online ahead of print].

[4]Qiu T，Zhao Y，Xuan Y，et al.Robotic sleeve lobectomy for centrally located non-small cell lung cancer：a propensity score-weighted comparison with thoracoscopic and open surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2020，160（3）：838-846，e2.

[5]Li P，Li S，Che G.Role of chest tube drainage in physical function after thoracoscopic lung resection[J].J Thorac Dis，2019，11（Suppl 15）：S1947-S1950.

[6]Ergun E，Ates U，Bahadir K，et al.A Safe and Minimally Invasive Method for Thoracoscopic Lung Biopsy in Interstitial Lung Disease[J].Pediatr Allergy Immunol Pulmonol，2019，32（3）：117-120.

[7]Hua K，Yang S，Zhang Y，et al.Thoracoscopic surgery for recurrent tracheoesophageal fistula after esophageal atresia repair[J].Dis Esophagus，2020，33（9）：doaa023.

[8]Cheng X，Huang J，Li J，et al.Reply to the comments on′Three-arm robot-assisted thoracoscopic surgery for locally advanced N2 non-small cell lung cancer′，a better technique，new territory，and future hopes[J].J Thorac Dis，2019，11（10）：E198-E199.

[9]Akar E，Haberal MA，Dikis OS.Diagnostic and therapeutic treatment methods for intrathoracic extrapulmonary lipomas[J].Niger J Clin Pract，2020，23（5）：626-630.

[10]Motus I，Skorniakov SN，Kil′diusheva EI，et al.Artificial pneumothorax in the treatment of destructive pulmonary tuberculosis complicated by its drug-resistant pathogen[J].Probl Tuberk Bolezn Legk，2005，（12）：22-26.

[11]Trojan A，Bohm T，Kurrer MO.Non-Hodgkin′s lymphoma of the pleural cavity：late complication of artificial pneumothorax for the treatment of pulmonary tuberculosis[J].Swiss Med Wkly，2001，131（11-12）：164.

[12]Use of artificial pneumothorax and pneumoperitoneum in the treatment of destructive pulmonary tuberculosis under present conditions[J].Probl Tuberk，2003，（2）：50-53.

[13]Bilgi Z，Swanson SJ. Current indications and outcomes for thoracoscopic segmentectomy for early stage lung cancer[J].J Thorac Dis，2019，11（Suppl 13）：S1662-S1669.

[14]Kamiya I.A case of T-cell malignant lymphoma developing in the chest wall of chronic pyothorax after artificial pneumothorax[J].Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi，1996，44（5）：709-713.

[15]唐桂旺，叶敬霆，武强，等.不同种手术方式治疗胸腺瘤合并重症肌无力的比较[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（9）：767-771.