精神病患者暴力发生率较高，为一般人群的10倍，其危害性较大，具有突发性、不确定性的特点[1]，对患者自身和医护人员的人身安全构成威胁。而受暴力的对象中，精神科护士所占的比例最高。虽然近年来防范精神病患者暴力越来越受到重视，研究与患者暴力事件相关的报道增多，但涉及内容大多是精神病患者暴力攻击行为的护理及预警机制[2]、医院工作场所暴力管理实践、暴力行为分析及防范与处理等[3-4]，探讨精神科护士对患者暴力所持态度和暴力管理策略的研究较少。本研究对广东省精神科护士进行问卷调查，了解护士对患者暴力所持态度及暴力管理策略，分析其影响因素，为确保医疗安全提出建议。

本研究采用方便抽样法，于2019年9～12月对广东省31家二级以上精神病医院的1165名精神科护士作现况调查。纳入标准：①知情同意，自愿参加；②取得护士执业资格的在岗精神科护士；③从事精神科护理工作3个月以上；④能够使用在线问卷调查。排除标准：①未经过专业培训的护理人员；②试用期护士；③实习护士；④曾从事其他专业的护士，且在精神科工作未满三个月的护士。本研究经江门市第三人民医院医学伦理委员会审核批准，参加研究者均知情同意。

本研究对广东省精神科护士采用在线、无记名方式进行调查。采用个人基本情况问卷调查护士一般情况，用中文版的攻击及暴力管理态度量表（Chinese-the management of aggression and violence attitude scale，C-MAVAS）调查护士对患者暴力所持态度及暴力管理策略，用问卷法调查护士在处理患者暴力时遇到的困难和影响处理暴力决策的因素。

1.3.1 个人基本情况 采用个人基本情况问卷调查护士的性别、年龄、文化程度、职称、职务、从事精神科护理工作时间、有否参加暴力处理培训、过去12个月内是否遭遇过患者暴力等内容。

1.3.2 护士对患者暴力所持态度评分和暴力管理策略评分 采用C-MAVAS调查护士对患者暴力所持态度及暴力管理策略的评分。C-MAVAS信度系数（Cronbach′sα）为0.51～0.67，包括内部、外部、环境/交互和管理4个因子，27项条目。13项条目测评护士对患者暴力所持态度，另14项条目测评对患者暴力管理策略，包括一般患者管理、药物使用、隔离、约束和其他非物理方法。C-MAVAS使用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5分，得分相加得到总分，总分为135分，分数越高表示强烈同意；分数越低表示越不同意[5]。

1.3.3 护士在处理患者暴力时遇到的困难和影响处理暴力决策的因素 让护士回答两条开放式问题：①你在处理患者暴力时，遇上什么困难？②有哪些因素会影响你对处理患者暴力的决策？根据回答内容进行归类汇总。

使用Excel表收集原始数据，并将数据导入SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；使用多元逐步回归统计学方法分析精神科护士对患者暴力所持态度C-MAVAS评分及暴力管理策略C-MAVAS评分的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

向广东省31家二级以上精神病专科医院发放问卷1225份，回收有效问卷1165份，问卷有效率为95.10%，C-MAVAS的Cronbach′sα系数为0.764，分半信度为0.690。护士个人基本情况中，男202例，女963例；年龄20～58岁，平均（0.52±7.67）岁；20～＜30岁的占54.2%，30～＜40岁的占29.8%；文化程度：大专占50.1%，本科占40.3%；初级职称占72.1%；职务为护士的占67.2%（表1）。

不同文化程度、职务的护士对患者暴力所持态度C-MAVAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、文化程度、职务、职称护士的暴力管理策略C-MAVAS评分及总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

以表2中差异有统计学意义（P＜0.05）的年龄（赋值是20～＜30岁=1；30～＜40岁=2；40～＜50岁=3；≥50岁=4）、文化程度（赋值是中专=1；大专=2；本科=3；研究生=4）、职称（赋值是初级=1；中级=2；高级=3）、职务（赋值是护士=1；护理骨干=2；护士长=3；护理部主任=4）作为自变量，以护士对患者暴力所持态度CMAVAS评分、暴力管理策略C-MAVAS评分和总得分作为因变量，进行多元逐步回归分析。结果显示，文化程度、职务是护士对患者暴力态度C-MAVAS评分、暴力管理策略C-MAVAS评分及总得分的影响因素（P＜0.05），它们之间呈负相关（表3）。

将护士回答的两条开放式问题所涉及的主要内容进行汇总，从医院的管理制度、护士自身技能、患者病情、家属支持、病房环境、不确定及没有等进行分类整理。护士在处理患者暴力时遇到的困难和影响处理暴力决策的因素主要是医院管理制度、护士自身技能、患者病情、家属支持和病房环境（表4）。

近年来，我国医院暴力事件的发生率逐年上升[6]，超过半数的护士遭受过工作场所的暴力[7]。本研究结果显示，有60.1%的护士在过去12个月内遭遇过患者暴力。精神病患者暴力行为发生率远远高于普通群体，医护人员成为精神病患者最先攻击的对象，其中护士遭受攻击的概率最高[8]。任何形式的患者暴力都会损害护士的身心健康，加重护士的职业倦怠感，降低护士的工作积极性，影响护理服务质量，甚至导致离岗[9]。对精神病患者，常规护理无法改善其暴力行为，需要通过实施风险管理，采取预见性护理干预才能有效降低其暴力发生[8]。但我国关于精神科暴力行为的风险管理研究还处在起步阶段，临床上对暴力风险的识别、评估及处理等仍以经验为主，从国外引入的暴力风险评估工具的应用效果尚在进一步验证，而未被广泛使用[1]。精神科暴力事件的发生不仅与患者病情有关，还与护士工作方式及态度有关。本研究主要应用C-MAVAS，深入了解精神科护士对患者暴力行为的态度和暴力管理策略，以便对护士实施有针对性的培训，从而达到端正护士对患者暴力所持态度，优化暴力管理策略，减少暴力发生风险，确保医疗安全的目的，有助于精神科的可持续健康发展。

MAVAS（themanagement of aggression and violence attitude scale）由Joy Duxbury博士在2003年开发，利用内部模型、外部模型和情境/交互模型三个模型来探索患者出现暴力的原因和医务人员对暴力管理的策略，在国外被广泛应用于精神科病房。香港的张绰芝博士在2018年发布了C-MAVAS，并对其进行了效度测试。C-MAVAS的效度指标达到97.4%，条目水平为90%～100%，内部一致性（Cronbach′sα）为0.51～0.67，复测可靠性（Peaseon′s coefficient）为0.84[5]。本研究C-MAVAS的Cronbach′sα系数为0.764，分半信度为0.690，说明量表的内部一致性及分半信度较好。本研究结果显示，不同文化程度、职务的护士对患者暴力所持态度C-MAVAS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄、文化程度、职务、职称的护士暴力管理策略C-MAVAS评分及总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与上述护士基本情况分组较细和组间人数所占比例相差较大有关。本研究结果与乐俊等[10]、常瑞[11]报道的研究结果大致相似，表明C-MAVAS是有效和可靠的测量工具，适合用于我国精神科护士对患者暴力所持态度及其对患者暴力管理策略研究的测评。

本研究结果显示，文化程度、职务是护士对患者暴力态度C-MAVAS评分、暴力管理策略C-MAVAS评分及总得分的影响因素（P＜0.05）。文化程度越高，在校学习就会越系统。《精神病护理学》在本科才开设，这让本科护士比其他学历层次的护士学到了更多的精神病护理知识，参加工作后很快就显示出她们较强的应变能力，能够与患者积极有效的沟通，及时发现暴力征兆，采取针对性的措施，减少暴力的发生。文化程度低的护士，理论和实务知识欠缺，对患者暴力的预见性及应急处理能力比较薄弱，其更渴望安全的职业环境。职务级别的高低和工作年限、职称及工作能力有密切关系。职务级别低的护士一般工作年限短，每天从事临床一线护理时间长，与患者接触最频繁，但因缺乏经验和阅历，专业知识和专业技能尚不熟练、安全预见性低[12]，在面对患者暴力时显得被动或手忙脚乱，在实际工作中遭受暴力的可能性较高。因此，这些护士会更关注患者暴力及职业安全问题。职务级别高的护士工作年限长，接受防范暴力事件的培训及再教育的次数多，安全预见性高，应变及协调、与患者沟通等综合能力较强，能较好地预防暴力事件的发生或升级[13]。但职务高者多从事护理管理工作，更倾向于关注合理调配人力资源，科学完成工作任务，对职业安全方面的关注度相对较弱。

护士在处理患者暴力时，患者病情的瞬变和家属的不理解、不配合常困扰着护士。患者因受精神症状支配不能安心住院，突发暴力难以控制，当护士应急处置导致双方均受伤时，患者家属缺乏疾病相关知识[14]，常常怪罪护士。因此，在暴力发生后，要做好与患者及家属的沟通。运用共情护理，站在患者的处境，正确感知其内心变化，让其感受到被尊重和理解，帮助其缓解激惹的情绪[15]。把共情护理用于家属，获取他们的信任与谅解，以减少护患纠纷[16]。医院管理制度、病房环境和护士自身技能是医院方面的因素。医院要建立健全暴力管理的规章制度，规范暴力风险管理培训，定期开展专业演练，使医护人员掌握更多的防暴技能、熟悉相关法律，提高护士预见性、评判性思维，改善其对暴力的态度，提高处理暴力的能力[8]。卫生行政部门要完善医院处理暴力的法律、法规及指南，让医护人员有章可循，消除护士处置患者暴力的后顾之忧。医院要完善病房环境设施，病房空间与病床张数比例适宜，避免过分拥挤。建议精神病医院创造条件在病房安装监控摄像头和报警系统，达到无死角监控，协助护士减少患者暴力的发生[17]。

综上所述，精神科护士对患者暴力所持态度及暴力管理策略，与护士的年龄、教育程度、职务和职称有关。医院要重视年轻护士的职业安全，做好防暴力技能培训，提高护士处理暴力的能力。今后要对暴力行为发生前、发生时及发生后进行预测及干预的研究，最大限度地防止和减少暴力行为的发生和升级，降低暴力行为造成的不良后果，促进精神科护理良好发展。

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Analysis of influencing factors of psychiatric nurses′attitude towards patient violence and violence management strategies

WANG Li1 GUOHua2 HUANG Hui-li3 CHENG Wen-hai4 WANG Tao5
1.Department of Nursing,the Third People′s Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China;2.Department of Nursing Teaching and Research,Clinical College of Nursing,Guangdong Jiangmen College of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China;3.Office of Social Psychology,the Third People′s Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China;4.Office,Guangdong Jiangmen College of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China;5.Department of Quality Control,the Third People′s Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China

[Abstract]Objective To understand psychiatric nurses′attitudes towards patients′violence and violence management strategies,and analyze its influencing factors.Methods A current survey was conducted of 1165 psychiatric nurses in 31 psychiatric hospitals above grade 2 in Guangdong province from September to December 2019.The personal basic situation table was used to investigate its general situation,Chinese-the management of aggression and violence attitude scale(C-MAVAS)was used to investigate nurses′attitudes towards patients′violence and violence management strategies,the questionnaire method was used to investigate the difficulties encountered by nurses in dealing with patient violence and the factors that influenced the decision-making in handling violence.Results The results of univariate analysis showed that there was a statistically significant difference in the C-MAVASscores of nurses of different education levels and positions towards patient violence (P＜0.05);The differences in the C-MAVASscores and total scores of the violence management strategies of nurses of different ages,education levels,positions and technical titles were statistically significant(P＜0.05).The results of multiple stepwise regression analysis show that education level and position were the influencing factors of nurses′attitude to violence against patients C-MAVASscore,violence management strategy C-MAVASscore and total score(P＜0.05),and there was a negative correlation between them.The difficulties that nurses encounter when dealing with patient violence and the factors that affect their decision-making in dealing with violence were mainly the hospital management system,nurses′own skills,patient′s condition,family support,and ward environment.Conclusion The attitude of psychiatric nurses to the violence of patients and the strategies of violence management are related to the nurses′age,education level,position and technical title.Hospitals should pay attention to the occupational safety of nurses,do a good job of anti-violence skills training,improve the ability of nurses to deal with violence,and reduce the harm of violence to nurses.

[Key words]Psychiatric nurse;Chinese-the management of aggression and violence attitude scale;Patient′s violence;Attitude to violence;Violence management strategy

[基金项目]广东省江门市科学技术局医疗卫生领域科技计划项目（2019E013）

[作者简介]王莉（1969-），女，广东阳江人，本科，副主任护师，护理部主任，研究方向：精神疾病、老年疾病的临床护理与康复，护理管理

（收稿日期：2020-05-07）