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女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体以及脂肪组成的，而乳腺癌是一种发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤[1]。乳腺癌改良根治术是在乳腺癌根治术的基础上发展而来的，为乳腺癌外科手术标准的术式。乳腺癌腋窝淋巴结受累与否关系到乳腺癌预后的评估，进而影响手术后治疗方案的选择。腋窝淋巴结清扫术一直被视作乳腺癌改良根治术的一个重要环节[2]。近些年，微创方式（腔镜）以及溶脂液技术已逐渐应用到乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫的临床实践中。溶脂液技术是采用脂肪定位器准确定位脂肪层，把溶脂液用特殊的溶脂针头注入到脂肪层，让脂肪组织快速溶解，然后用溶脂针头把溶解的脂肪引流出来，可辅助用于乳腺癌患者微创手术的进行。本研究探讨溶脂液在腔镜下乳腺癌改良根治术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2019年9月我院收治的90例实施腔镜下乳腺癌改良根治术治疗的患者作为研究对象进行回顾性分析，根据患者是否使用溶脂液辅助治疗将其分为A组与B组，每组各45例。A组中，年龄22～60岁，平均（42.41±2.12）岁；病程6～13个月，平均（9.22±2.46）个月；肿瘤直径2～5 cm，平均（3.65±1.13）cm。B组中，年龄23～61岁，平均（42.45±2.17）岁；病程5～14个月，平均（9.34±2.76）个月；肿瘤直径2～6 cm，平均（3.70±1.23）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①乳腺癌诊断符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]标准者；②经CT、红外线影像检查均可确诊者；③临床资料完整者；④均符合手术清扫指征者。排除标准：①严重心、肝、肾脏等脏器疾病者；②合并其他恶性肿瘤者；③精神疾病者；④凝血功能障碍者；⑤手术耐受力弱者。

1.3 方法

A组患者在溶脂辅助下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫。溶脂液配方：0.2 L灭菌蒸馏水、0.2 L生理盐水（四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20056626，生产批号：20170702）、0.2 L碳酸氢钠液（辰欣药业股份有限公司，国药准字：H20163193，生产批号：20160504）、2%浓度0.4 g利多卡因（湖南科伦制药有限公司，国药准字：H20184148，生产批号：20180808）、1 mg肾上腺素（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字：H11021685，生产批号：20170609）。在手术进行前对腋窝脂肪囊予以探查，于腋窝脂肪囊腔内多点分层次注射0.2～0.4 L溶脂液。注射时避免把溶脂液注射到血管内，注射上下范围在前锯肌与背阔肌交界处与腋顶部腋窝外皱襞，内外范围在背阔肌前缘与胸大肌外侧缘，以注射局部区域隆起为准。注射溶脂液10～15 min，将吸引管一侧与负压吸引器相连，另一侧置入腋窝脂肪囊，多次抽吸，直至完全吸出溶解液及溶解脂肪。溶解脂肪前，腋窝腔为实性表现。溶解脂肪后腋窝腔为蜘蛛网状表现，主要包括肋间臂神经、胸背神经、胸长神经以及细小淋巴管，腋动静脉分支等，淋巴结悬挂于网上。然后进行腋窝淋巴结清除，Harmonic Focus-GEN04弯型多用剪超声刀（美国强生公司），配置FOCUS刀头。设置操作频率为50/60 Hz，输入工作电压、工作电流分别设置为100～240 V、3 A；刀头工作面长度设置为1.6 cm，刀头振动幅度、工作频率分别设置为50～100μm、55.5 kHz；输出功率设定为MINI档或MAX档，进行常规手术切口标记，游离于皮肤和浅筋膜之间，并且以锁骨下缘及胸大肌止点，至腹直肌前鞘，向内至胸骨旁，向外至背阔肌前缘，于胸大肌筋膜浅层作为皮瓣的上下游离范围。手术时保留胸长、胸背神经及肩胛下动静脉，在进行清扫腋窝时要按照腋窝静脉走向对周围淋巴结及脂肪组织进行清扫，术后对创面进行彻底的止血，创面冲洗干净后在皮瓣根部腋前线附近戳孔。留存2根硅胶引流管分别于腋窝以及沿着皮瓣根部留置到皮瓣内侧。引流管分别接负压引流球，间断缝合切口，利用弹力绷带进行加压包扎（以放一个食指的松紧度为宜）。

B组行常规保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫，且其腋窝淋巴结清扫方法及后续操作与A组相同。

1.4 观察指标及评价指标

比较两组患者手术相关指标、引流液情况以及术后并发症发生情况。①两组手术指标的比较：比较两组腋窝淋巴结清扫时间、总手术时间、术中出血量、引流时间、淋巴结清扫数目。②两组引流情况的比较：比较两组术后1、2、3、4 d时的引流量情况。③两组并发症总发生率的比较：比较两组术后提肩运动障碍、术后麻木、疼痛剧烈、创口感染、皮下积液的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差

表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标的比较

A组患者的清扫时间、总手术时间、引流时间均短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者的术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者的淋巴结清扫数目多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组术后引流情况的比较

两组患者术后2、3、4 d的引流量均少于本组术后1 d，且A组患者术后1、2、3、4 d引流量均少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者手术指标的比较

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表2 两组患者术后1、2、3、4 d引流情况的比较

与本组术后1 d比较，a P＜0.05

2.3 两组并发症总发生率的比较

A组患者术后并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌早期乳房内无痛性单发肿块，质硬，可伴有乳头溢液。肿块随之增大，局部皮肤凹陷（酒窝征）或呈现橘皮样变，患侧乳头内陷或较对侧抬高。晚期肿块与胸壁固定，可有卫星结节，可破溃，易出血，有恶臭。同侧腋窝淋巴结、锁骨下淋巴结肿大，甚至锁骨上或对侧淋巴结肿大。超声波检查表现为肿瘤形态不规则，锯齿状或者多形状，周围模糊不完整，无包膜，后壁回声减弱或消失，可有组织浸润和皮肤浸润，肿瘤周边或动脉血流信号丰富为高速，血管走形紊乱[4]。当前，手术切除乳腺是针对乳腺癌最常用的治疗方案，但仍有一部分患者需要清扫腋窝淋巴结，才能达到高效的手术效果[5]。

常规清扫术后并发症发生率较高，主要有长期淋巴水肿、上肢肿胀、疼痛、感觉异常，以及肩部运动受限，严重的如腋静脉损伤或血栓形成、腋窝运动损伤等，其发生多与血管、神经损伤有关[6]。而且，从胸前壁延续至腋窝附近的皮肤切口瘢痕不仅影响外观，也会加重肩关节活动的受限程度，给患者生理和心理带来了新的创伤，对患者术后生活造成严重影响[7-8]。同时解剖学研究显示，腋窝区存在大量解剖结构较为复杂的淋巴管、淋巴结、血管以及神经组织等重要组织器官。因此，在进行乳腺癌腋窝淋巴结清扫术过程中对一些非必须切除的组织（腋静脉、腋动脉、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经等）进行保护具有十分重要的临床意义[9]。鲁英[10]研究指出，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术能减少创伤性、减少患者手术并发症发生情况、提升患者预后的目的。本研究结果显示，A组患者的清扫时间、总手术时间、引流时间均短于B组（P＜0.05）；A组患者的术中出血量少于B组（P＜0.05）；A组患者的淋巴结清扫数目多于B组（P＜0.05）；A组术后1、2、3、4 d引流量均少于B组，术后并发症总发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示溶脂辅助下行乳腺癌腋窝淋巴结清扫能显著缩减患者的术后清扫时间、手术整体时间、引流时间，减少术中出血量以及引流量，改善手术相关指标，且降低术后并发症总发生率。郑艳瑜等[11]在研究中指出，脂肪溶解术在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中具有操作简单、减少并发症、缩短住院时间、清扫淋巴结数多、神经血管的损伤小和减少总引流量等优点。分析其原因，主要是利用溶脂液辅助进行腋窝淋巴结清扫，首先在腋窝处多点注射脂肪溶解液，脂肪溶解液中的利多卡因能够高效结合脂肪组织，在脂肪溶解液的充分作用下使局部脂肪被溶解，使得脂肪容易被负压吸引器抽吸，原本实性的腋窝转变为蜘蛛网状结构，解剖结构更加清晰，可很好地暴露并保留胸长神经、胸背神经、肩胛下血管及肋间臂神经[12]。同时该操作有助于实施更为立体、直观的清扫操作，牵开胸小肌，极易清除第Ⅱ、Ⅲ组淋巴结，利于直视下进行手术操作，能够很好的止血，并缩短清扫时间，继而减少整体手术时间[13-14]。此外，包召玉等[15]也在研究中指出，吸脂术在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中能够清晰暴露腋窝区域重要的神经和血管，可在实现完全清扫淋巴结的同时，能有效避免损害重要血管、神经、淋巴管，减少并发症的发生，与本研究结论相符。

综上所述，在腔镜下乳腺癌改良根治术中辅助使用溶脂液的效果较好，能明显提高手术相关指标，降低术后并发症发生率，利于患者预后改善。

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[11]郑艳瑜，倪进斌，贾兴胜，等.脂肪溶解术在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的临床应用[J].中国综合临床，2016，32（4）：350-352.

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[15]包召玉，谢芳，王坤，等.吸脂术在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用[J].中国临床研究，2018，31（5）：630-633.