肝脏疾病在临床上较为常见，多以肝良性占位性病变、肝胆管结石及肝原发恶性肿瘤等为主[1]。目前外科手术为肝脏疾病治疗中的优选方法，传统开腹肝切除手术损伤大、瘢痕明显，不利于患者术后的恢复[2-3]。近年来微创外科快速发展，同时肝左外叶凭借独特的解剖结构，促使腹腔镜左肝外叶切除术在临床中逐渐推广，腹腔镜手术损伤小且并发症少[4-5]，但目前腹腔镜左肝外叶切除术在国内各医疗机构使用的方法不同且缺乏统一规范，不利于在基层医院的开展。鉴于此，本研究探讨流程化腹腔镜左肝外叶切除在基层医院开展的可行性，现报道如下。

回顾性分析2016年1月～2019年8月我院治疗的82例肝脏疾病患者临床资料，依据治疗方法的不同将其分为三组，接受开腹左肝外叶切除术治疗的26例患者分为开腹组，接受常规腹腔镜左肝外叶切除术治疗的28例患者分为常规腹腔镜组，接受流程化腹腔镜左肝外叶切除术治疗的28例患者分为流程化腹腔镜组。开腹组中，男16例，女10例；年龄22～76岁，平均（56.12±5.27）岁；病变类型：左肝外叶胆管结石9例，左肝外叶10例，恶性占位7例。常规腹腔镜组中，男16例，女12例；年龄22～78岁，平均（56.07±5.29）岁；病变类型：左肝外叶胆管结石10例，左肝外叶10例，恶性占位8例。流程化腹腔镜组中，男17例，女11例；年龄23～79岁，平均（56.16±5.31）岁；病变类型：左肝外叶胆管结石10例，左肝外叶11例，恶性占位7例。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①临床资料较为完善者；②经临床病史、查体及影像学检查确诊者；③均为首次接受手术治疗者；④均可耐受开腹及腹腔镜左肝外叶切除术治疗者。排除标准：①腹腔粘连严重者；②存在上腹部手术史者；③肝、肾、心、肺功能不全者；④患有精神疾病者；⑤凝血功能异常者。

开腹组：全身麻醉，患者取仰卧位，取弧形切口于腹部右侧肋缘下，将肝圆韧带切断并结扎断端，对肝镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带分离，游离左半肝脏，第一肝门暴露，完成左肝蒂解剖，阻断左肝动脉、门静脉左支，对第二肝门进行解剖，完成肝左静脉左后上缘支缝扎处理，依据病灶大小、部位，通过电刀于镰状韧带左侧10 mm部位于肝表面标记切除边界，通过电刀、钳夹法沿标记线实施左肝外叶切除，缝扎肝断面小血管止血，结石患者断面胆管取石探查后关闭，最后取出标本，断面止血，冲洗腹腔后，放置引流管、关腹。

常规腹腔镜组：全身麻醉，患者取平卧位，取切口于脐部下缘，完成人工气腹建立，保持气腹压力12 mmHg，将腹腔镜置入，Trocar锥分别置入左锁骨中线、右锁骨中线及剑突下，更改体位为头高足低位，第一肝门预置阻断带，对肝圆韧带实施选择性切断，夹闭左三角韧带，将左冠状韧带、左三角韧带切开，于镰状韧带左侧10 mm肝表面标记预切线，阻断第一肝门后逐步切割肝实质，将相关小管道夹闭，切肝过程中切断肝左外叶肝动脉、门静脉、左肝静脉、肝管，实施左肝外叶切除，肝残面止血，取出标本，放置引流管于肝残面。

流程化腹腔镜组：①全身麻醉，患者取头高脚低、大字位，由脐下建立气腹，采用四孔法操作，左右锁骨肋缘下锁骨中线各12 mm戳孔，右腋前线5 mm戳孔；②置入腹腔镜并探查，肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带、左侧冠状韧带通过超声刀打开切断，抬起肝左外叶，肝胃韧带游离至静脉韧带根部，尽量不强求暴露肝外左肝静脉三壁（前侧、后侧、左侧）；③游离第一肝门，暴露肝左动脉左外叶支并结扎离断，游离门静脉矢状部发出的左外叶Ⅱ/Ⅲ段支并结扎离断；④紧贴镰状韧带标记预切线，超声刀由浅入深、由前往后逐层离断肝实质，断面小血管、胆管予以夹闭离断，结石患者此处先离断左外叶胆管并取石，肝左静脉上下、前方肝组织继续向深部离断，粗分离左肝静脉，联合部分肝组织使用切割闭合器将左肝静脉闭合离断，此时需将左三角韧带锁住，向前下牵拉肝左外叶，经直线切割闭合器合并将端头部暴露；⑤闭合完全后，分别采用双极电凝、电刀处理较小活动性出血点及创面，结石患者取石后需缝合关闭断端胆管，留置引流管，缝合切口。

①围术期指标：比较两组患者的术中出血量、手术时间、胃肠道恢复时间、住院时间。②肝功能：术前及术后3 d采集三组患者的空腹静脉血，通过全自动生化分析仪（美国贝克曼DXC800型）测定丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。③并发症：观察两组患者的胆瘘、感染、腹腔积液等并发症发生情况。

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以百分数表示，组间比较用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析检验，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

流程化腹腔镜组患者的术中出血量少于常规腹腔镜组和开腹组，且手术时间、胃肠道恢复时间短于常规腹腔镜组和开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；常规腹腔镜组患者的术中出血量少于开腹组，胃肠道功能恢复时间短于开腹组；流程化腹腔镜组和常规腹腔镜组患者的住院时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

术前三组患者的ALT、AST比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后开腹组ALT、AST高于本组术前，术后常规腹腔镜组和流程化腹腔镜组ALT高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后流程化腹腔镜组和常规腹腔镜组患者的ALT、AST低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

三组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

近年来腹腔镜手术器械日益更新且腹腔镜技术快速发展，越来越多的患者在期望获得理想治疗效果的前提下，对手术切口美观度及术后恢复等要求不断提升[6]。目前，肝脏疾病手术治疗中已由传统开腹大切口手术逐渐向小切口手术转化，以改善腹部美容效果，加快患者术后恢复[7-8]。腹腔镜下左肝外叶切除术自首次应用于临床，不断完善，手术操作逐渐简化，能够减轻对患者的损伤，缩短术后恢复时间[9-10]。

本研究探讨流程化腹腔镜左肝外叶切除在基层医院开展的可行性，以期为基层医院开展腹腔镜左肝外叶切除基本流程进行制订，进而在临床不断推广。本研究结果显示，流程化腹腔镜组患者的术中出血量少于常规腹腔镜组和开腹组，且手术时间、胃肠道恢复时间短于常规腹腔镜组和开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；流程化腹腔镜组患者的住院时间短于开腹组，术后流程化腹腔镜组ALT、AST低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但三组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示流程化腹腔镜左肝外叶切除术患者的术中出血量减少、手术耗时缩短，能够加快患者的胃肠道功能恢复，缩短住院时间，术后肝功能恢复快速，且未增加相关并发症。分析原因可能为，流程化腹腔镜左肝外叶切除术中利用腹腔镜放大视野，能够清晰观察解剖结构，仔细处理血管；通过解剖第一肝门完全离断了第一肝门入肝的动脉及门静脉血流，术中活动性出血极少，超声刀、双极电凝止血，提升止血效果，可在节省手术时间外，降低术中出血量，减少对胃肠道组织的损伤[11-13]。同时，第二肝门围绕肝左静脉做了预防性游离，且离断时采用肝内切割闭合器游离，可大大减少术中肝静脉大出血的可能。另外，术中不预置第一肝门部血管阻断，减少了全肝血流阻断导致的缺血再灌注损伤。流程化腹腔镜左肝外叶切除术通过规范腹腔镜操作技术，流程化解决左肝外叶入肝血流、出肝血流，使术者能够缩短手术耗时、减少术中术后出血、缩短住院时间[14-15]。

综上所述，流程化腹腔镜左肝外叶切除术在基层医院开展是安全可行的，手术损伤小、术后恢复快速，且未增加术后并发症。

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：1810-1816.

[2]林师佈，杨彦，涂伟，等.腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术对肝功能影响的对比研究[J].海南医学院学报，2019，25（21）：1646-1650.

[3]马逸云，蒋华，张宏亨.腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝硬化肝细胞癌患者的效果比较[J].临床肝胆病杂志，2016，32（10）：1916-1919.

[4]中华医学会外科分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）[J].中华消化外科杂志，2013，12（3）：161-165.

[5]刘荣，赵国栋.肝左外叶切除“金标准”术式：腹腔镜肝左外叶切除术[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2010，3（6）：474-478.

[6]冯丽，吴硕东.经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝脏良性肿瘤效果观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018，32（6）：564-566.

[7]向伦建，刘燕，程黎，等.腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝细胞癌的临床疗效[J].国际外科学杂志，2019，46（2）：112-118.

[8]张浩，董科，俞小炯，等.完全腹腔镜和开腹肝切除手术治疗原发性肝细胞肝癌的近期和远期疗效比较[J].实用医学杂志，2017，33（12）：1943-1948.

[9]尹新民，徐威，成伟，等.“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用价值[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4（6）：340-343.

[10]胡晓川，江振辉，陈振远.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝左叶疾病的对比研究[J].中华普通外科杂志，2018，33（8）：672-674.

[11]张翼，罗洪亮，吴华俊，等.模式化与传统腹腔镜肝左外叶切除术的临床对比研究[J].中国普通外科杂志，2017，26（1）：77-82.

[12]司爽，杨志英，谭海东，等.模式化腹腔镜肝左外叶切除术治疗肝血管瘤的临床应用（附44例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2018，23（5）：333-336.

[13]柯志刚，徐江浩，刘本杰，等.腹腔镜左肝外叶切除术在基层医院的应用[J].浙江临床医学，2016，18（12）：2307，2320.

[14]王学文，杨昆，邱桂刚，等.腹腔镜肝左外叶切除术58例回顾性分析[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（4）：281-284.

[15]杨小华，温阳辉，沈益诚，等.标准化腹腔镜肝左外叶切除术的实践及效果[J].中华肝胆外科杂志，2019，25（5）：329-332.

Feasibility study of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in primary hospitals

DENG Gao-wang DING Jin-huo
Department of General Surgery,ShangRao People′s Hospital,Jiangxi Province,Shangrao 334000,China

[Abstract]Objective To study the feasibility of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in primary hospitals.Methods The clinical data of 82 patients with liver diseases treated in our hospital from January 2016 to August 2019 were retrospectively analyzed,and they were divided into three groups according to the different treatment methods.The 26 patients who received the treatment of open left lateral hepatic lobectomy were divided into the open group,the 28 patients who received the treatment of conventional laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into conventional laparoscopic group,and the 28 patients who received the treatment of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into process laparoscopic group.The perioperative indexes,liver function indexes(alanine transaminase[ALT],aspartate aminotransferase[AST])and complications of the three groups were compared.Results The intraoperative blood loss of the patients in the process laparoscopy group was less than that of the conventional laparoscopy group and the open group,the operation time and gastrointestinal recovery time were shorter than those of the conventional laparoscopy group and the open group,the differences were statistically significant(P＜0.05);The hospitalization time of patients in the process laparoscopic group and the conventional laparoscopic group was shorter than that of the open group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The ALT and AST of the postoperative process laparoscopy group and the conventional laparoscopy group were lower than those of the open group,the differences were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in the total incidence of complications among the three groups of patients(P＞0.05).Conclusion The patients process laparoscopic left lateral hepatic lobectomyhave less intraoperative bleeding,less trauma and quick recovery after surgery,and postoperative complications have not increased.The feasibility and safety of development in primary hospitals are relatively high.

[Key words]Process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy;Open left lateral hepatic lobectomy;Liver function;Complications;Primary hospitals

[基金项目]江西省卫生健康委员会科技计划项目（20204799）

[作者简介]邓高旺（1983-），男，江西上饶人，硕士，副主任医师，研究方向：肝胆外科疾病

（收稿日期：2020-03-05）