胆道结石症是临床常见的肝胆外科疾病，其发生原因与胆道寄生虫感染、胆汁滞留以及胆管炎等因素有关[1]。结石可发生于胆囊、肝总管等胆道的任何部位，其中肝外胆管结石在胆结石的发病率中占比高达40%～80%[2-3]。肝外胆管结石根据病因可分为原发性的胆道系统结石和胆囊内结石排至胆管内造成的继发性结石[4]，临床多表现为腹痛、寒战、黄疸以及高热等症状。肝外胆结石患者采用外科手术治疗去除结石。胆管探查取石以及T管引流术是临床治疗肝外胆管结石的经典术式，具有适应证广、疗效确切的优势，能有效引流胆汁，改善胆道压力，还能为结石残留的处理提供通道[5]。但是长时间留置T管容易造成感染等并发症[6]。因此，近年来胆道镜下胆总管探查一期缝合逐渐应用于肝外胆管结石患者的治疗。有学者认为一期缝合的创伤小，患者术后恢复更快[7]。本研究选取我院收治114例肝外胆总管结石患者作为研究对象，以进一步观察探讨胆道镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石的临床效果，现报道如下。

选取2017年6月～2018年6月我院收治的114例肝外胆总管结石患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各57例。对照组中，男33例，女24例；年龄30～67岁，平均（43.9±5.5）岁；病程3～23个月，平均（11.8±2.7）个月；其中合并胆囊结石患者20例。观察组中，男32例，女25例；年龄29～66岁，平均（43.5±5.2）岁；病程2～22个月，平均（11.4±2.4）个月；其中合并胆囊结石患者21例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

纳入标准：①经影像学检查证实为肝外胆管结石者；②胆总管直径＞10 mm 者；③肝功能Child-Pugh分级为A级或B级者；④自愿参与本研究者。排除标准：①合并有急性胰腺炎或急性胆管炎患者；②胆管区段性狭窄者；③合并肝内外胆管多发结石者：④既往多次上腹部手术史者；⑤存在心肝肾等严重脏器疾病者。

两组患者均采用腹腔镜和胆道镜下胆总管探查、取石治疗。患者取平卧位，气管插管全身麻醉，行常规四孔法腹腔镜手术，先于脐下缘穿刺建立气腹。然后依次置入腹腔镜和相关腔镜器械。解剖胆囊三角，暴露胆囊动脉以及胆囊管，对于胆囊动脉予以结扎离断并切除胆囊。分离胆总管前壁，穿刺并将胆汁抽吸出来。于前壁处做一纵形切口，置入胆道镜进行胆总管探查，明确结石的大小和位置，根据其结石直径，选择取石钳、钬激光、碎石网篮以及取石网篮等相应的方式进行碎石和取石。取净结石后，采用生理盐水进行冲洗胆总管。对于下段不容易取出的结石，可在胆道镜引导下进行取出。使用胆道镜进行仔细探查，检查结石是否完全取出，并观察胆管通畅情况。

对照组患者则在在确认结石完全取出后，进行T管（南昌市通达医疗器械有限公司，生产批号：20170608）引流术治疗。根据患者的胆总管直径的大小，选择适宜型号的T管置入胆总管，并采用4-0可吸收线[强生（中国）医疗器材有限公司，生产批号：20170524]将T管固定在胆管总壁上。以生理盐水冲洗腹腔，观察有无胆漏的情况发生。放置并固定好腹腔引流管后，关闭气腹，缝合切口，结束手术。

观察组患者在确认结石完全取出后，直接进行一期缝合治疗。采用4-0可吸收线进行连续缝合胆总管，缝合位置在距离边缘2 mm 左右的位置。缝合针距保持为1.5～2.0 mm，注意保持松紧适宜。最后将腹腔引流管放置于适当位置，并从右锁骨中线肋缘下穿刺口引出。固定好引流管，关闭气腹并缝合关闭腹腔切口，结束手术。

两组患者在术后均予以抗感染、护肝、补液等治疗，并根据引流管和T管的引流情况决定拔管时间。

比较两组患者的手术耗时、术中出血量、肛门排气时间、术后补液量、腹腔引流管拔管时间以及住院时间等一般情况，并进行随访12个月，统计两组患者的胆漏、胆总管狭窄、感染并发症发生情况以及结石复发情况。

使用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组患者的手术耗时、肛门排气时间以及住院时间均短于对照组，术后补液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中出血量以及腹腔引流管拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

两组患者的手术相关并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

对照组患者未发生结石复发，观察组患者的结石复发率为1.75%（1/57）；两组结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

肝外胆结石为临床常见的胆道系统结石症。肝外胆结石需要采用手术方式进行治疗，以及时有效缓解患者的高热、黄疸症状，避免病情进展，胆道梗阻而造成更严重的后果[8]。随着现代微创外科手术技术的不断发展，腹腔镜和胆道镜的双镜联合下胆总管切开取石术已逐渐替代开腹胆总管取石术，成为肝外胆结石治疗的主要术式[9]。在既往治疗中，多在胆总管切开取石术后放置T管进行胆汁引流，减轻胆道压力，以避免出现胆总管狭窄、结石复发。但是，近年来临床经验发现，长期的T管引流会流失大量的胆汁，造成机体的消化功能受损，水电解质失衡，还可能会诱发胆道感染、胆汁性腹膜炎等并发症，延长患者的康复和住院时间，影响其预后[10-11]。有研究认为，可在胆总管切开取石术后直接行Ⅰ期缝合术，缝合胆总管。由于双镜联合下胆总管切开取石术基本能够达到完全取出结石、恢复胆道通畅的效果，因此Ⅰ期缝合胆总管是可行的[12]。

表1 两组患者手术一般指标的比较（±s）

表2 两组患者手术相关并发症总发生率的比较[n（%）]

本研究对胆道镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石的临床疗效进行了探讨。结果显示，两组患者的胆漏、胆总管狭窄等并发症总发生率和结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但是观察组患者的手术耗时、肛门排气时间以及住院时间均短于对照组，术后补液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与韩必亮等[13]的研究结果基本一致，提示Ⅰ期缝合胆总管并不会增加胆漏、胆总管狭窄等并发症和结石复发的发生率，且相较T管引流术，Ⅰ期缝合胆总管操作更简便，能缩短患者的手术时间和住院时间。分析其原因，Ⅰ期缝合胆总管能避免T管引流胆汁过渡丢失引发的消化功能障碍、水电解质紊乱等不良影响，保持机体胃肠道消化功能和微循环状态稳定，从而促进其术后康复，缩短患者的肛门排气时间以及住院时间[14-16]。由于本研究仅比较了两种术式的中期疗效，未对结石复发情况进行长期随访，因此还需进一步探讨。

综上所述，胆道镜下胆总管探查一期缝合治疗肝外胆管结石，手术时间短，且患者术后恢复更快，是一种安全有效的治疗方式。

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Application of one-stage suturing of common bile duct exploration under choledochoscope in extrahepatic bile duct stones

ZHAO Xin-hua
Department of Hepatobiliary Surgery, Jiujiang No.1 People′s Hospital, Jiangxi Province, Jiujiang 332000, China

[Abstract]Objective To explore the application of one-stage suture of common bile duct exploration under choledochoscope in extrahepatic bile duct stones.Methods From June 2017 to June 2018, 114 patients with extrahepatic choledocholithiasis in our hospital were selected as the research objects, and they were divided into observation group and control group by random number table method, 57 cases in each group.The patients in the control group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration, stone removal, and treated with Ttube drainage.The patients in the observation group were treated with laparoscopic and choledochoscope for common bile duct exploration, stone removal, and underwent one-stage suture treatment.The general conditions of operation time, intraoperative blood loss, anal exhaust time, postoperative fluid replacement, abdominal drainage tube extubation time and hospitalization time in the two groups of patients were compared.And follow-up statistics of the incidence of complications such as bile leakage, common bile duct stenosis, infection, and recurrence of stones in the two groups of patients.Results The operation time, anal exsufflation time and hospitalization time of the patients in the observation group were shorter than those in the control group, and the amount postoperative fluid replacement was less than that in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).There were no significant differences in intraoperative blood loss and abdominal drainage tube extubation time between the two groups (P＞0.05).There were no significant differences in the total incidence of complications and stone recurrence rate between the two groups (P＞0.05).Conclusion One-stage suturing of common bile duct exploration under choledochoscope to treat patients with extrahepatic bile duct stones has short surgery time and quick recovery after surgery.It is a safe and effective treatment.

[Key words] Extrahepatic bile duct stones;Laparoscopy;Choledochoscopy;T-tube drainage;One-stage suturing

[基金项目]江西省九江市科技计划项目（201723）

[作者简介]赵新华（1983-），男，江西永修人，本科，主治医师，研究方向：肝胆胰脾疾病

（收稿日期：2019-11-05）