卵巢良性肿瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，其症状主要与肿瘤的膨胀性生长有关。随着肿瘤的持续长大，可出现腹胀或盆腔包块，甚至占据盆腹腔，出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状；同时，易引发月经失调，甚至造成育龄妇女不孕；若肿瘤扭转、破裂、感染，则可出现急腹症症状[1-2]。 PDCA（Plan、Do、Check、Action， 简称PDCA） 循环法作为单病种临床路径的管理，被很多医疗机构接受和应用。 临床药师通过参与临床路径管理， 可针对其中的用药情况进行监控，包括治疗用药疗效的监护、辅助用药的监控、药品不良反应的监测[3]；从而起到规范用药的效果，提高医院资源的管理和利用，加强临床用药的风险控制。同时，将PDCA 循环法应用于临床药学工作中，能为临床科室的医疗质量持续改进、 促进合理用药提供很好的工具。 本研究以临床药师为主体，探讨PDCA 循环法在卵巢良性肿瘤临床路径管理中的作用，并且通过PDCA 循环法持续优化管理， 建立完善的临床药师参与单病种临床路径管理的工作模式， 保障患者安全用药，更好地推动我市医疗健康工作的进行。

选取我院2018年11月～2019年10月妇科收治的符合卵巢良性肿瘤临床路径[4]入组标准的120 例卵巢良性肿瘤住院患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60 例。观察组按照进行的循环周期不同分为观察1 组与观察2 组，各30 例。观察1 组进行第1 个PDCA 循环周期（2018年11月～2019年4月），观察2 组进行第2 个PDCA 循环周期（2019年5～10月）。 观察1 组中，年龄27～45 岁，平均（34.30±9.88）岁；体重48～62 kg，平均（51.81±9.01）kg；医保状况：医保24 例，自费6 例；婚姻状况：已婚25 例，未婚5 例；生育状况：已育19 例，未育11 例。 观察2 组中，年龄25～45 岁，平均（34.63±7.45）岁；体重48～65 岁，平均（51.22±10.80）岁；医保状况：医保27 例，自费3例；婚姻状况：已婚23 例，未婚7 例；生育状况：已育21例，未育9 例。对照组中，年龄26～45 岁，平均（34.72±8.13）岁；体重47～62 岁，平均（52.58±9.72）岁；医保状况：医保49 例，自费11 例。 婚姻状况：已婚43 例，未婚17 例；生育状况：已育39 例，未育21 例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①第一诊断为卵巢良性肿瘤[5]；②意识清楚，可沟通；③同时合并其他疾病时，需不影响第一诊断且住院期间无需特殊治疗。 排除标准：①住院治疗期间出现严重的并发症，包括手术、麻醉和术后并发症，需要延长住院时间的患者； ②在实施临床路径过程中，由于某种原因，需要转科、出院、转院或改变治疗方案而不得不终止诊疗流程的患者；③自行退出的患者。 所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2.1 对照组管理方法 对照组采用常规卵巢良性肿瘤临床路径管理， 即以原卫生部颁布的良性卵巢肿瘤临床路径标准流程和临床路径表单[4]的内容进行管理。

1.2.2 观察1 组管理方法 实施临床药师参与的PDCA 循环法的第1 个周期管理，具体如下。 （1）临床药师参与路径管理的方法：①临床路径审核和修订。 临床药师依据信息系统的临床路径模块，针对药品医嘱进行审核，包括药品的品种和用药时机、用药时长，从源头上进行合理用药的管理。②对医嘱的适宜性进行审核。 根据患者实际情况和药品特性，审核治疗方案的合理性，止血药、抗菌药物、镇痛药、止吐药等的合理性等。 此外，关注辅助用药是否有必要。 ③药学监护。 通过药学查房、问诊等方式，监测患者用药情况，留意患者是否出现药品不良反应，关注患者对用药的认知和接受程度，并将做好的药学监护反馈给管床医师，与医师沟通药物治疗方案是否需进行调整。 ④用药教育。制作宣教材料，于患者初入院时、用药前以及出院前，进行宣教材料发放和口头宣教，并回答患者的用药问题咨询。同时，对患者日常生活中的饮食、运动等指标进行健康指导。 （2）利用PDCA 循环法进行优化管理：①计划。 临床药师与医护人员一起组成治疗团队， 共同确认我院的卵巢良性肿瘤临床路径模板。临床药师同时制定患者用药宣教单等。②实施。进行临床查房，审核用药医嘱，及时干预用药问题；同时进行药学监护，并对患者进行用药宣教、健康指导，完成用药问题咨询。③检查。实施半年后，对比两组患者的评价指标数据并分析。④处理。及时发现问题，与管床医师沟通并讨论，共同解决问题；进行阶段性总结，修订与完善临床路径及各资料量表等。

1.2.3 观察2 组管理方法 实施完第一个PDCA 循环法管理后继续实施全程有临床药师参与且以PDCA循环法进行管理，即第2 个PDCA 循环周期，具体方法同上。

监测和记录患者的住院天数、药品费用、辅助用药情况（本研究中的辅助用药多为转化糖注射液、质子泵抑制剂或用于改善患者术后生活质量的中成药等）及抗菌药使用合理性、术后复诊依从性（依据患者是否遵医嘱按时复诊来判断）等数据。 抗菌药使用合理性参照《抗菌药物临床应用指导原则》[6]判定，从预防用抗菌药的使用指征、用药时机、用药时长、品种选择、用法用量等5 个方面对其合理性进行评价。

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率表示，比较采用χ2 检验。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。

三组的住院时间比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察2 组的住院费用低于观察1 组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察1 组与对照组在住院费用方面差异无统计学意义（P＞0.05）；药品费用方面，对照组＞观察1 组＞观察2 组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

观察1 组和观察2 组的辅助用药费用和用药品种数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且观察2 组的辅助用药费用和用药品种数均少于观察1 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 三组住院时间、住院费用、药品费用、药占比的比较（±s）

表2 三组患者辅助用药情况的比较（±s）

观察1 组和观察2 组的抗菌药物使用合理率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察2组复诊依从率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察1 组复诊依从率与对照组比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；观察1 组和观察2 组的抗菌药物使用合理率、复诊依从率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 三组患者预防用抗菌药物使用合理性及复诊依从性的比较[n（%）]

临床药师作为医疗团队的一员， 如何发挥力量、如何保障患者安全用药，一直都是我国临床药学发展过程中的重要命题；通过全程参与单病种临床路径管理而建立完善的临床药师工作模式，将是很好的一个途径。本研究在卵巢良性肿瘤的临床路径中加入临床药师管理，可看到对药费等经济学指标有明显的监控作用。而辅助用药的监控也是医疗质量管理的重要部分，本次病例常用辅助用药有转化糖注射液、益气健脾中成药、益气生血中成药、质子泵抑制剂等，观察组的辅助用药品种和费用均比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 文献报道，临床药师通过参与临床路径管理，使得患者药品费用显著低于对照组，辅助用药的用药时间显著短于对照组，大大改善了医药资源浪费的不合理现象[7-8]。 因此，该工作模式可改善和优化医药资源配置，更好地配合医药卫生体制改革。

预防用抗菌药物的使用合理性是抗菌药物整治活动中重要的一部分，以临床路径的方式进行管理能有效提高用药合理性[9-11]。 本研究中涉及的不合理用药问题主要为缺乏用药指征或品种选择过高或用药时长超过24 h，临床药师通过限定临床路径中的药品医嘱品种、实时医嘱审核、发现问题及时与管床医师沟通等方式，大大提高了用药合理性，观察组预防用抗菌药物使用合理性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）， 提示可以把该工作模式应用于其他单病种，全面系统地去规范各类药物的合理性应用，保障患者的安全用药，提高医疗质量。

PDCA 循环管理是一种持续优化的管理模式，应用于医疗质量管理能起到规范性的作用。本研究进行了两个PDCA 循环，第2 个循环后住院费用、药品费用、 辅助用药费用和用药品种数都有明显的优化，可见持续优化管理是至关重要的。 彭晓凤等[12-14]利用PDCA 循环法参与脑梗死患者等的临床路径管理，在提高用药依从性、 降低费用等方面都取得了良好效果。 朱江华等[15-17]以PDCA 循环来改善I 类切口手术抗菌药物预防使用，有效地提高了使用合理性。PDCA循环中最关键的是检查部分，本研究中在第一个循环的检查阶段发现，患者的用药宣教表缺乏全面性以及通俗性， 使患者对临床药师的认知程度以及对用药、复诊的依从性偏低；而在第2 个循环周期进行中使用优化改进后的宣教表，以卡通动画、图表和数字的方式进行用药介绍，有效地提高了患者对医药人员的认知以及依从性。因此，通过PDCA 循环管理，能规范工作模式，保证工作效率，明显提高医疗质量。

综上所述，以PDCA 循环法来持续优化临床药师参与临床路径管理，能更好地规范临床用药，保障患者安全用药。

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Effect of clinical pharmacists′ participation in clinical pathway management of ovarian benign tumor by PDCA circulation

ZHONG Mei-gong TAN Wen-qiang WU Zhuo-jian LIANG Fa-liang
Department of Pharmacy,Jiangmen Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China

[Abstract] Objective To explore the methods and effect of clinical pharmacists′ participating in the clinical pathway management of ovarian benign tumors by PDCA circulation.Methods From November 2018 to October 2019, 120 inpatients with ovarian benign tumor who met the criteria of clinical pathway of ovarian benign tumor were selected as the study objects, according to the method of random number table, they were divided into the observation group and the control group, 60 cases in each group.The routine clinical pathway management of ovarian benign tumor was implemented in the control group, and the PDCA cycle clinical pathway management of clinical pharmacists was implemented in the observation group.The observation group was divided into the observation group 1 and the observation group 2 according to the different cycle, 30 cases in the each group.The first PDCA cycle was implemented in the observation group 1 (from November 2018 to April 2019), and the second PDCA cycle was implemented in the observation group 2 (from May to October 2019).The cost condition, auxiliary medication condition, rational use of prophylactic antibiotics and follow-up compliance of patients in the each group were recorded.Results There was no statistically significant difference in the length of hospital stay among the three groups (P＞0.05); the hospitalization cost of the observation group 2 was lower than that of the observation group 1 and the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05); there was no statistically significant difference in hospitalization expenses between the observation group 1 and the control group (P＞0.05); in terms of drug costs, the control group＞observation 1 group＞observation 2 groups, the differences among the three groups were statistically significant (P＜0.05).Observation group 1 and observation group 2 had fewer auxiliary medication costs and medication varieties than the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05); and observation 2 groups had fewer auxiliary medication costs and medication varieties than observation 1 group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The reasonable rate of antimicrobial use in observation group 1 and observation group 2 was all higher than that in the control group, and the differences were statistically significant (P＜0.05); follow-up compliance rate of observation group 1 was higher than that in the the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05); there was no statistically significant difference between the observation group 2 and the control group in follow-up compliance rate (P＞0.05); there was no statistically significant difference between the observation group 1 and the observation group 2 in the reasonable rate of antimicrobial use and follow-up compliance rate(P＞0.05).Conclusion The PDCA method to continuously optimize the clinical pharmacist′s participation in clinical path management can better standardize clinical medication and ensure patients′ safe medication.After the second cycle, hospitalization costs, drug costs, auxiliary drug costs, and the number of drug types have all been further optimized, showing that continuous optimization management is essential.

[Key words] Clinical pharmacists; Ovarian benign tumor; Clinical pathway; PDCA circulation method

[中图分类号] R197

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）8（a）-0181-04

[基金项目]广东省江门市医疗卫生科技计划项目（第四批）（2019D016）

[作者简介]钟媚共（1987-），女，广东江门人，硕士，主管药师，研究方向：主要从事妇产科临床药理学研究

（收稿日期：2020-03-09）