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产后贫血是产褥期最常见的并发症之一，发病率为4.27%[1]。缺铁是贫血最常见的原因，且产后贫血以缺铁性贫血最为常见[2]。缺铁性贫血的产妇在产后会出现心悸、虚弱等现象，甚至带来严重的心血管问题[3]，以致发病率增加，住院时间延长。静脉铁剂是一种胶质溶液，其吸收好，利用率高[4]，近年来被广泛应用于临床。怀孕期间补充铁剂是对抗贫血的常见策略，当前证据表明，这种策略可以将足月贫血和产后缺铁性贫血的发生率降低近2/3，并改善其分娩结果[5]。静脉给予铁剂不仅能快速有效地补充患者体内铁的储备情况，而且能增加铁在骨髓中的沉积，可较好地改善患者的贫血状况。为了更全面地探讨静脉注射二糖铁对产后缺铁性贫血的有效性，本研究采用Meta 分析的方法对产后缺铁性贫血患者静脉注射二糖铁的效果进行综合评价，以期为产后缺铁性贫血患者的治疗提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①比较静脉注射二糖铁与口服硫酸亚铁对产后缺铁性贫血患者有效性和安全性的随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；②经临床诊断为产后缺铁性贫血的患者；③试验组静脉注射二糖铁（羧麦芽糖铁或蔗糖铁），对照组口服硫酸亚铁；④结局指标，研究中至少报道1 项结局指标，包括血红蛋白、铁蛋白。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献；②非中英文文献；③非RCTs；④干预措施不符的文献；⑤数据不全、影响分析的文献；⑥会议摘要、传统综述等。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data 数据库，此外，追溯纳入文献的参考文献，以补充获取相关文献，检索时限均为建库至2019年6月。英文检索词包括：Ferric Compounds，Maltose iron，Iron carboxymaltose，Ferric Oxide，Saccharated，Iron Saccharate，Iron-Saccharate，Iron Sucrose，Ferri-Saccharate，Ferri Saccharate，Postpartum，PostpartumWomen，Puerperium，Iron-Deficiency Anemia*，Iron Deficiency Anemia*；中文检索词包括：静脉注射羧麦芽糖铁、静脉注射蔗糖铁、产后、缺铁性贫血。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对信息，如遇分歧，则通过讨论或与第三方协助判断。筛选文献时，先阅读文题和摘要，在排除不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定是否纳入。提取内容主要包括：①纳入研究的基本信息：第一作者、国家、发表时间等；②纳入研究的基线特征：患者的年龄、性别、种族等；③结局指标：血红蛋白、铁蛋白。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两名研究员独立按照Cochrane 手册5.1.0 推荐的RCTs 偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险，并且对结果进行交叉核对；如遇分歧，则通过讨论或由第三方协助解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度（RR）为效应指标，计量资料采用标准化均差（SMD）为效应指标，各效应量均给出点估计值和95%CI。纳入研究结果的异质性采用χ2 检验进行分析（检验水准为α=0.05），同时结合I2 定量判断异质性的大小，若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta 分析；反之，则采用随机效应模型进行Meta 分析。Meta 分析的检验水准设为α=0.05，即以P<0.05 为差异有统计学意义。若存在明显的临床异质性，则采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或描述性分析。采用漏斗图对发表偏倚进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检索共获得381 篇文献，经两名研究员逐层筛选后，最终纳入10 篇RCTs[6-15]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

“*” 表示PubMed=43，Cochrane Library=4，EMbase=19，Web of Science=0，CBM=26，VIP=131，CNKI=169，WanFang Data=100

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入的10 项RCTs[6-15]，包括1877 例患者，年龄、例数、干预措施等基本特征具体见表1。在纳入的研究中，只有1 篇RCT[10]提供了相当充分的方法学信息，Bhandal 等[9]研究仅提供了随机时间表和密封不透明的信封；Seid 等[14]使用随机数字表和密封不透明的信封；其余研究未提供关于如何随机化方法、分配隐藏、及盲法的方法学信息，偏倚风险评价的详细信息见表2。

2.3 Meta 分析

2.3.1 血红蛋白水平的Meta 分析2.3.1.1 24 h 血红蛋白水平的Meta 分析有4 项RCTs[7-10]研究分析了治疗后24 h 的血红蛋白水平，包括试验组413 例和对照组289 例，异质性检验结果为I2=92%，P<0.000 01，研究不具有同质性，故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，两组的24 h 血红蛋白水平比较，差异无统计学意义[SMD=0.31，95%CI（-0.32，0.94），P=0.33]（图2）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价

图2 24 h 血红蛋白水平的Meta 分析森林图

2.3.1.2 14 d 血红蛋白水平的Meta 分析有3 项RCTs[6，8-9]研究分析了治疗后14 d 的血红蛋白水平，包括试验组259 例和对照组180 例，异质性检验结果为I2=96%，P<0.000 01，研究不具有同质性，故采用随机效应模型分析。Meta 分析结果显示，两组的14 d 血红蛋白水平比较，差异有统计学意义[SMD=0.39，95%CI（0.18，0.60），P=0.0003]（图3）。

图3 14 d 血红蛋白水平的Meta 分析森林图

2.3.1.3 28 d 血红蛋白水平的Meta 分析有3 项RCTs[7-8，13]研究分析了治疗后28 d 的血红蛋白水平，包括试验组321 例和对照组205 例，异质性检验结果为I2=64%，P=0.06，研究具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，两组的28 d 血红蛋白水平比较，差异有统计学意义[SMD=0.78，95%CI（0.59，0.96），P<0.000 01]（图4）。

图4 28 d 血红蛋白水平的Meta 分析森林图

2.3.2 铁蛋白水平的Meta 分析

有6 项RCTs[6-11]研究分析了治疗后的铁蛋白水平，包括试验组1066 例和对照组827 例，异质性检验结果为I2=99%，P<0.000 01，研究不具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta 分析结果显示，两组的铁蛋白水平比较，差异无统计学意义[SMD=0.47，95%CI（-0.56，1.50），P=0.37]（图5）。

图5 铁蛋白水平的Meta 分析森林图

2.3.3 发表偏倚情况分析

根据漏斗图所示（图6），该漏斗图呈现不对称，可能是因为一些阴性的结果没有发表或由于小样本研究被纳入所导致的偏倚，且小样本量研究采取的一些控制手段和数据可靠性可能会偏低，抽样误差较大。

图6 总体漏斗图

2.4 亚组分析

2.4.1 地域

受地域和人种分布及环境条件等因素的影响，产后缺铁性贫血患者在全球性分布上的差异较为明显。每项研究中产后缺铁性贫血患者的基线水平存在着一定程度上的差异。考虑本Meta 分析涉及的研究地域分布特点，分为亚洲、欧洲、北美洲、非洲、大洋洲，分布特点是异质性存在的原因之一。

2.4.2 年份

将所纳入研究分为含2010年至今和2010年之前两类，所纳入2010年以前的研究时间跨度可能对异质性的产生有一定程度的影响，是异质性存在的原因之一。

2.4.3 其他存在一定程度的抽样误差和其他的风险偏倚（报告偏倚、回忆偏倚等）。

2.5 敏感性分析

通过敏感性分析，在所纳入的10 项研究中，有1项研究Breymann 等[8]显示与异质性的产生有关。去除此项研究后，所得结果虽有一定程度上的改变，I2 值出现大幅度下降，异质性变小，具体如表3所示。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

3.1 静脉注射补充二糖铁对产后缺铁性贫血的意义

据相关研究表明，贫血的发生率为世界人口的24.8%[16]。有研究报道，妊娠期贫血是妊娠中常见的并发症，其发生率为41.8%，最常见的是缺铁性贫血[17]。产后贫血一般有两方面的原因：一是妊娠期间贫血，未能得到及时改善，分娩后不同程度的失血使贫血程度加重；二是妊娠期间孕妇的各项血液指标正常，分娩时出血过多造成。产后贫血会使人全身乏力、食欲不振、抵抗力下降，严重时还可引起胸闷、心慌等症状，并可能产生许多并发症。在欧洲，有1/4 的孕妇被认为患有缺铁性贫血。缺铁性贫血可对孕产妇和婴幼儿造成较大损害，产妇体内铁充足的婴儿出生后缺铁的发生率为6.5%，而产妇体内铁缺乏的婴儿出生后缺铁的发生率为42.4%[18]。铁缺乏可增加贫血性心脏病、产褥期感染、胎儿生长受限等疾病的风险，也会使婴儿智力发育和精神运动受损，并与某些成年的相关疾病密切相关[19]。而静脉注射补铁可快速纠正产后缺铁性贫血，更好地改善其临床症状。以往采用的注射铁剂主要为右旋糖酐铁会产生局部疼痛、呕吐恶心、胃部不适、过敏反应等较多不良反应[20]。而静脉注射注射二糖铁（蔗糖铁、羧麦芽糖铁）出现恶心、注射/输液部位反应、低磷血症、头痛、脸红、头晕和恶心的发生率仅为2.9%[21]，不良反应发生率低，还能有效提高血红蛋白和铁蛋白水平，疗效更好[22]。

3.2 本研究中Meta 分析结果

Meta 分析结果显示，试验组在各结局指标方面均优于对照组，但部分研究存在异质性，静脉注射二糖铁后24 h 血红蛋白水平，如果排除Breymann 等[8]研究，合并效应量无异质性。两组比较，差异无统计学意义[SMD=-0.02，95%CI（-0.21，0.17），P=0.85，I2=0%]。14 d 的血红蛋白水平，随机效应模型Meta 分析结果显示，两组的14 d 血红蛋白水平比较，差异有统计学意义[SMD=0.39，95%CI（0.18，0.60），P=0.0003]。28 d的血红蛋白水平，如果排除Breymann 等[8]进行分析，合并效应量无异质性，两组比较，差异有统计学意义[SMD=0.57，95%CI （0.32，0.82），P<0.000 01，I2=0%]。静脉注射二糖铁后铁蛋白水平，随机效应模型显示，差异无统计学意义（P>0.05）。经亚组分析后，与各组纳入研究的干预措施存在差异，静脉注射二糖铁包括蔗糖铁和羧麦芽糖铁，与纳入研究的患者来源于不同国家、存在人群不一致有关。

3.3 本研究存在的局限性

系统评价和Meta 分析在许多学科的发展中都发挥着重要作用[23]，这种方法在非医学研究领域也被越来越多地研究加以应用[24-27]。本系统评价是严格按照Cochrane 协作网的方法要求所撰写，但本研究仍存在一定的局限性：①纳入部分研究未描述随机分组、分配隐藏和盲法，可能导致选择、实施等偏倚；②各研究间存在的异质性较大，可能影响结果的准确性；③因漏斗图呈现不对称，可能有一些阴性的结果未发表，且受纳入研究样本量的限制，存在一定的发表偏倚。

3.4 对未来研究的意义

本研究共纳入10 篇RCTs，干预时机均为产后，提示对于产后缺铁性贫血早期筛查需完善，WHO 在2016年发布了产后妇女补铁的指南，条件性的推荐在妊娠期贫血为公共健康问题，基于当前研究证据表明，静脉注射二糖铁可减少产后缺铁性贫血的发生。受纳入研究数量和质量的影响，该结论需要更多高质量研究予以验证。同时，建议今后的研究尽可能参考相应的报告规范，从而降低研究的偏倚风险，为临床研究提供高质量的研究证据。

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