全身麻醉药物剂量会影响到产妇剖宫产术后血流动力学[1]，同时药物通过胎盘屏障转移至胎儿体内，容易引起新生儿抑制[2]，但是麻醉药物应用不足同样不利于产妇早期恢复[3]。加强剖宫产的镇痛管理，能够有效降低并发症发生率，双侧腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）应用于需要开腹手术的疾病治疗中，能够改善术后疼痛和早期质量恢复，对循环系统和呼吸系统的影响较小[4]，能否应用于全身麻醉剖宫产中暂无定论。本研究选取于深圳市南山区妇幼保健院行全身麻醉剖宫产的60例产妇作为研究对象，旨在探讨全身麻醉剖宫产麻醉诱导前行超声引导下TAPB 的临床效果，现报道如下。

选取2018年5月～2019年10月于深圳市南山区妇幼保健院行全身麻醉剖宫产的60例产妇作为研究对象，利用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30例。观察组产妇，年龄28～39岁，平均（34.2±6.3）岁；孕龄35～39周，平均（37.1±2.2）周；体重68～80 kg，平均（72.3±8.4）kg。对照组产妇，年龄28～40岁，平均（34.1±6.7）岁；孕龄35～39周，平均（37.0±2.0）周；体重66～80 kg，平均（72.6±7.9）kg。两组产妇的年龄、孕龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经深圳市南山区妇幼保健院医学伦理委员会审核及同意，研究对象均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①符合剖宫产指征[5]的产妇；②年龄20～40岁产妇；③单胎妊娠的产妇；④胎心监测正常的产妇。

排除标准：①有术前应用镇痛药物者；②有合并心、脑、肾等系统性疾病或精神疾病者；③有麻醉药物过敏史者。

对照组：常规监测产妇血压、心率、呼吸、心电图、血氧饱和度等，建立前壁浅静脉通道。丙泊酚（西安力邦制药，产品批号：1903291，规格：20 ml）和瑞芬太尼（宜昌人福药业，产品批号：90A08011，规格：1 mg）利用生理盐水分别稀释至2 mg/ml和1 μg/ml，根据产妇体重，首次静脉注射丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg，随后瑞芬太尼以0.05～0.10 μg/（kg·min）、罗库溴铵（N.V.ORGANON公司，产品批号：1906013，规格：5 ml∶50 mg）0.8 mg/kg 维持，肌肉松弛后置入喉罩，开始行剖宫产胎儿分娩手术。胎儿娩出后，根据产妇生命体征调整瑞芬太尼用量加深麻醉，开始缝皮时停药，待产妇意识完全恢复。观察组：常规监测和开放外周静脉同对照组。利用超声探头（Sono Site公司，美国）进行定位，于腋中线由肋缘至髂嵴扫描，移动超声探头寻找腰方肌，于腰方肌和腹横肌筋膜间注射0.375%罗哌卡因 （阿斯利康有限公司，国药准字：H20100103，产品批号：NBAW，规格：20 mg/ml）20 ml 行TAPB，确定痛觉阻滞平面达T8～L1 节段平面。全身麻醉剖宫产诱导方式同对照组。

观察比较两组产妇的术中和术后指标以及新生儿情况。①产妇的相关指标。比较两组产妇术中麻醉诱导至胎儿娩出（I-D）时间、手术时间、术中出血量、瑞芬太尼用量、诱导前和胎儿娩出后的血压和心率。记录术后初乳时间。利用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对剖宫产术后不同时间点（术后2、4、12、24 h）的疼痛情况进行评价，疼痛程度按等级分为0～10分，评分越高，代表疼痛越严重。②新生儿的相关指标。比较两组新生儿出生后1 min Apgar评分、出生后5 min Apgar评分、术后24 h神经和适应能力评分（neurological and adaptive capac ity score，NACS）、术后48 h NACS评分以及出生体重。Apgar评分0～10分，评分越高，代表新生儿窒息程度越低。NACS评分0～40分，评分越高，代表中枢神经系统抑制作用越低。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

两组的I-D时间、手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组的瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组诱导前的收缩压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胎儿娩出后，观察组的收缩压和心率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。娩出后，观察组的收缩压、心率与本组诱导前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。娩出后，对照组的收缩压和心率低于诱导前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组产妇术中指标的比较（±s）

 

与本组诱导前比较，#P<0.05

观察组术后各时间点（术后2、4、12、24 h）的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后4、12、24 h，两组的VAS评分均低于本组术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的初乳时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组产妇术后指标的比较（±s）

 

与本组术后2 h比较，#P<0.05

两组新生儿的出生体重和性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组新生儿出生后1 min的Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿出生后5 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组新生儿出生后5 min的Apgar评分与出生后1 min比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组新生儿出生后5 min的Apgar评分高于出生后1 min，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿出生后24、48 h 的NACS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生后48 h 的NACS评分与本组出生后24 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组新生儿情况的比较（±s）

 

与本组出生后1 min比较，#P<0.05

过去认为，全身麻醉剖宫产导致妊娠死亡是造成产妇死亡的重要原因，其死亡率高于使用椎管内麻醉[6]。但随着麻醉药物的进展，以瑞芬太尼为代表的半衰期短的麻醉镇痛药物，降低了麻醉风险，成为全身麻醉剖宫产的首选，但与其他药物联合后仍会对产妇血流动力学产生一定影响，甚至引起胎儿抑制[7]。

TAPB 应用于腹部手术中，能够在减少不良反应的同时，促进恢复[8]，加速转归。Arzu 等[9]的研究结果显示，TAPB联合全身麻醉能够显著降低术后疼痛和术后镇痛药的使用，缩短住院时间。但上述阻滞方式应用于全身麻醉剖宫产中，用于减少镇痛药物对产妇和新生儿的不良反应尚未有大型临床研究证实。

本研究结果显示，观察组的瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。胎儿娩出后，观察组的收缩压和心率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示术前应用TAPB，能够减少术中瑞芬太尼等药物的使用，减少麻醉药物对产妇血压、心率的影响。瑞芬太尼无法固定剂量，一般使用0.05～0.10 μg/（kg·min），两倍的跨度需要根据产妇术中具体情况决定。本研究中观察组胎儿娩出后产妇循环稳定，因此镇痛药物应用量少于对照组。刘璐等[10]的研究结果发现，术前TAPB 能够阻断腹壁前侧神经支配，减少剖宫产手术部位的伤害刺激，与全身麻醉药物相比，针对下腹部手术的阻断更加高效，因此刘璐等[10]研究中的剖宫产术中镇痛药物用量和术后48 h累积用量，与本研究结论相似。

VAS评分能够直观反映产妇术后疼痛。本研究结果显示，观察组术后2、4、12、24 h 的术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的初乳时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后4、12、24 h 的VAS评分均低于术后2 h，差异有统计学意义（P<0.05）。提示术前TAPB 能有效降低术后疼痛，减轻疼痛对初乳的影响。TAPB 术中应用的麻醉药物为长效阻滞药物罗哌卡因，其麻醉时效和作用强度均为普鲁卡因的8倍[11]，镇痛时间约24 h，因此应用罗哌卡因进行TAPB 能够维持术后24 h 镇痛效果，促进更早初乳。彭烨[13]的研究结果显示，超声引导下TAPB 能够提高产妇催乳素的水平，促进泌乳，因此缩短初乳时间。与本研究结论一致。

降低胎儿抑制是提高全身麻醉剖宫产胎儿结局的重要一环，Apgar评分与NACS评分能够反映胎儿抑制的程度[12-15]。本研究结果显示，观察组新生儿出生后1 min的Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿出生后5 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生后24、48 h 的NACS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿出生后48 h 的NACS评分与本组出生后24 h比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示TAPB 能够降低胎儿抑制，其主要效应来自于镇痛药物使用减少，并且瑞芬太尼能够较快代谢与分布，胎儿抑制发生率低，该结论与徐光红等[16]的研究结果相似。同时本研究还发现，随着胎儿出生时间的延长，胎儿抑制逐渐消失，体现了瑞芬太尼在剖宫产中的安全性。

综上所述，全身麻醉剖宫产麻醉诱导前行超声引导TAPB，能够减少全身麻醉药物对产妇的影响，减轻术后疼痛，减少胎儿抑制，值得临床推荐。

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Application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in cesarean section under general anesthesia

LIU Hai-gen1 ZHU Yun-juan2
1.Department of Anesthesiology, Nanshan District Maternal and Child Health Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518000, China;2.Department of Gynecology, Shenzhen Hospital, Peking University, Guangdong Province, Shenzhen 518035, China

[Abstract]Objective To investigate the clinical application effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block (TAPB) in cesarean section under general anesthesia.Methods From May 2018 to October 2019, 60 pregnant women underwent cesarean section under general anesthesia in Nanshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen City were selected as the research subjects.They were divided into observation group and control group by random number table method, 30 cases in each group.The control group received general anesthesia cesarean section,and the observation group received ultrasound guided TAPB before operation on the basis of the control group.The time from anesthesia induction to fetal delivery, operation time, intraoperative blood loss, dosage of Remifentanil, blood pressure and heart rate were compared between the two groups.Postoperative colostrum time and visual analogue scale(VAS) score were recorded.The Apgar score, neurological and adaptive capacity score (NACS) after birth were compared between the two groups.Results The dosage of Remifentanil in the observation group was less than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).After delivery of the fetus, systolic blood pressure and heart rate in the observation group were higher than those in the control group, with statistically significant differences (P<0.05).The VAS scores at 2, 4, 12 and 24 h after surgery in the observation group were lower than those in the control group, with statistically significant differences (P<0.05).The colostrum time in the observation group was earlier than that in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).The VAS scores at 4, 12 and 24 h after surgery in both groups were lower than those at 2h after surgery, with statistically significant differences(P<0.05).The Apgar score 1 min after birth in the observation group was higher than that in the control group, with statistically significant difference (P<0.05).There was no statistically significant difference between the two groups in Apgar score at 5 min after birth (P>0.05).There were no significant difference in NACS scores at 24 and 48 h after birth between the two groups (P>0.05).NACS scores of the two groups at 48 h after birth were compared with those of those at 24 h after birth, and the differences were not statistically significant (P>0.05).Conclusion Ultrason-guided TAPB application in general anesthesia cesarean section can reduce the influence of general anesthesia drugs on parturient women, reduce postoperative pain and fetal inhibition, worthy of clinical recommendation.

[Key words]Cesarean section;Transversus abdominis plane block;Ultrasound;General anesthesia

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）7（b）-0160-04

（收稿日期：2019-11-21）