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术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是临床最常见的全身麻醉术后并发症，普通患者发生率为20%～30%，高危患者中发生率高达80%[1]。PONV 不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会延长住院时间，增加患者住院费用。有研究表明，PONV患者的术后护理时间会延长25%[2]。PONV 的发生受患者性别、麻醉方式、麻醉药物、手术种类等多种因素的影响，其中胃肠胀气引起的胃肠道扩张和迷走内脏神经传入活动增强是PONV 的重要原因之一[3]。既往研究发现，喉罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）作为一种声门上气道装置，无法提供绝对密闭的气道，术中间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）时气体容易进入胃内和肠道上部，引起术后胃胀气[4]。本研究选取我院行择期腹腔镜下胆囊切除术的90例女性患者，使用超声下胃窦单切面积法判断喉罩与气管插管对腹腔镜下胆囊切除术全身麻醉患者术后胃胀气的程度，观察其对PONV 发生率的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月～2017年9月在常州市中医医院行择期腹腔镜下胆囊切除术的90例女性患者，使用随机数字表法分为气管插管（T）组、喉罩压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）（P）组和喉罩容量控制通气（volume control ventilation，VCV）（V）组，每组各30例。纳入标准：①明确诊断为胆囊结石、胆囊息肉或慢性胆囊炎急性发作，符合腹腔镜下胆囊切除手术指征[5]；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③体重指数（body mass index，BMI）＜30 kg/m2。排除标准：①困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）（有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过1 min 的尝试，仍不能获得有效的面罩通气）；②先天性颌面畸形；③呼吸系统疾病；④有误吸风险（胃肠道狭窄、胃食管反流）；⑤手术时间超过2 h。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会审查同意。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法

所有病例术前常规禁饮食8 h，麻醉方式均采用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）。术前30 min 静注盐酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制药股份有限公司，批号：20160845）0.5 mg。入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）并完成麻醉前手术安全核查。麻醉诱导用咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司，批号：20160735）0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，批号：20160726）5 μg/kg、丙泊酚注射液（西安力邦制药有限公司，批号：20160556）1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20160389）0.2 mg/kg联合静注。

麻醉诱导后，T组患者采用经口明视下插入普通型气管导管，导管内径（ID）均为7 mm，维持气囊压在25～30 cmH2O。

V组和P组采用标准置入法插入i-gel喉罩（英国，英特赛克），喉罩的型号根据患者的体重来选择，体重＜60 kg 选择3号，≥60 kg 选择4号。喉罩置入成功标准：①双侧胸廓起伏以及双侧呼吸音对称；②有正常的呼气末CO2（ETCO2）波形并且SpO2＞95%；③轻轻挤压呼吸球囊使气道压在20 cmH2O时，检查无空气泄漏。最后使用纤维支气管镜（日本，奥林巴斯）评估喉罩位置，1级为只看见喉部；2级为能看见喉部和会厌；3级为会厌部分下翻，但仍可看见喉部；4级为会厌下翻，完全无法看见喉部。如果评估结果≥3级，则重新调整喉罩的位置并妥善固定。麻醉操作医师均具备超过100例i-gel喉罩置入经验，并且对研究内容不知情。

确认气管导管（喉罩）位置正确后连接麻醉机，呼吸参数设置中，氧浓度（FiO2）为100%，新鲜气流量为1 L/min，潮气量（tidal volume，TV）为8～10 ml/kg，吸呼比（I∶E）为1∶2，通气频率（respiration rate，RR）为12次/min，压力限制（Pmax）为30 cmH2O。T组和V组通过调节潮气量，P组通过调整通气压力，使呼末CO2 分压（PETCO2）维持在30～40 mmHg。三组患者均使用丙泊酚注射液与瑞芬太尼持续静脉泵注维持麻醉，人工气腹的压力均设置为10 mmHg。为了排除麻醉诱导时过度通气对胃胀气的影响，三组患者均在喉罩置入成功后置入胃管并予以吸引后拔除。

1.3 观察指标及评价标准

①胃窦面积（gastric antrum area，GAA）测定：在气管导管（喉罩）置入成功后（T0）和手术结束后（T1）对三组患者进行胃窦部超声（索诺声，Edge）检查。选择4 MHz 的凸阵探头置于矢状位扫描患者上腹部，沿着腹主动脉的长轴，在肠系膜上动脉水平可以获得胃窦部的超声切面图像。在同一点上使用高频线性探头，在胃窦测量胃窦部切面长轴（D1）和短轴（D2）的长度，并计算GAA，公式为GAA=π×D1×D2/4。②PONV 的发生率：观察并记录每组患者术后24 h 内发生恶心呕吐的例数，计算PONV 发生率，公式为PONV 发生率（%）=发生恶心呕吐的患者例数/30×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件分析相关数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，三组患者的一般资料分析采用单因素方差分析；三组患者T0和T1时的GAA比较采用配对t检验分析；计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者T0 及T1时GAA的比较

三组患者T0时的GAA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。V组和P组T1时的GAA大于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；T组T1时的GAA与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；V组和P组T1时的GAA大于T组，差异有统计学意义（P＜0.05）；V组和P组T1时的GAA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 三组患者T0及T1时GAA的比较（ml，

±s）

2.2 三组患者术后24 h 内PONV 发生率的比较

T组术后24 h内PONV发生3例，V组术后24 h内PONV发生12例，P组术后24h内PONV发生11例，三组比较差异有统计学意义（χ2=7.897，P=0.019）。V组患者的PONV 发生率高于T组，差异有统计学意义（χ2=7.200，P=0.007）；P组患者的PONV 发生率高于T组，差异有统计学意义（χ2=5.963，P=0.015）；V组与P组患者的PONV 发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.071，P=0.791）。

3 讨论

LMA 因其不良反应少、操作相对简便，被广泛应用于短时全身麻醉手术中，尤其是腔镜手术中[6]。随着科学技术的进步以及新材料的应用，LMA 控制通气的可靠性明显改善[7]，但由于固有的结构特点，其插入下咽腔的部位会引起食管括约肌不能完全关闭，气道也无法保证绝对密闭，这使得胃肠道胀气的风险高于常规气管插管[8]。Park 等[9]观察到在儿童手术中使用i-gel喉罩，如果不同时置入胃管，无论使用何种通气模式，术后胃胀气均会发生。

超声检查因其具有无创、方便、安全等优点，近年来广泛用于检测胃容积及胃排空情况，尤其适用于孕妇及儿童。超声测定方法一般分为全胃体积法、胃窦体积法、胃窦单切面积法3种，目前多采用胃窦单切面积法。Hamada 等[10]采用超声检测危重患者GAA 并计算其胃容积大小，证实了实时超声法在危重病患特别是具有高度误吸风险的病患中测定其胃排空具有可行性和有效性。Bouvet 等[11]的研究也同样显示，超声测定GAA与真实胃容量具有良好的相关性，因此，通过超声测量麻醉前后GAA，可以较好地判定胃的胀气程度。本研究结果显示，V组和P组患者T1时的GAA测量值均较T0时显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），T组比较无统计学意义（P＞0.05），提示LMA 通气与常规气管插管相比，无论采用压力控制或者容量控制通气模式，都会增加患者术后胃胀气的程度。

胃胀气带来的胃体积变大除了会影响手术视野、增加手术难度以外，还可能增加术后并发症的风险。既往文献报道，患者全身麻醉诱导后胃胀气的程度与术后早期恶心呕吐的发生率成正相关[12]，胃胀气超过诱导前的10%就会明显增加患者PONV 的发生率[13]。在本研究中，与T组比较，V组和P组术后24 h 内的PONV 发生率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.017），进一步说明术后胃胀气的程度与PONV 的发生率具有一致性。分析其原因可能为：①气体进入胃肠道后，牵拉胃壁及肠管，兴奋迷走和内脏传入神经，并传至中枢神经系统，最终诱发呕吐反射[14]；②胃胀气影响患者术后胃肠功能的恢复[15]；③胃胀气可能会导致患者的胃液反流，刺激咽喉部，诱发恶心呕吐。

综上所述，与常规气管插管比较，喉罩全身麻醉术后胃胀气以及PONV 发生率明显增高。因此，对于PONV 高危患者以及未严格禁食的急诊患者，如何选择最佳的通气装置，减少术后并发症，提高术后恢复期的满意度，缩短患者住院时间，是临床上需要进一步研究的问题。

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