膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌，其中NMIBC 占初发膀胱肿瘤的70%[1-3]。目前，欧洲泌尿外科协会（EAU）和美国泌尿协会（AUA）指南均推荐经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）联合药物灌注治疗为NMIBC 的标准治疗[4-5]。 传统TURBT 具有操作简便、可反复操作[6]、设备相对便宜、普及率高等优点，但术后病理标本多为碎块化，组织形态改变，往往不能真实反映病理分期[7]，部分患者在首次手术切除短期内需要进行二次手术[8]，不但增加了患者手术风险和经济压力，还明显增大了患者心理负担。针对这一现状，本研究选取49 例NMIBC 患者作为研究对象，其中整块切除治疗26 例，TURBT 治疗23 例， 比较两组围术期相关指标及切缘阳性率等，分析整块切除术的有效性和两种手术方式的差异。

选取2015年12月～2019年6月我院收治的49例NMIBC 患者的临床资料进行回顾性分析， 根据治疗方法不同分为观察组（26 例）与对照组（23 例）。 观察组中，男16 例，女10 例；年龄45～81 岁，平均（56.7±5.9）岁；单发肿瘤19 例，多发肿瘤7 例。 对照组中，男15 例，女8 例；年龄35～74 岁，平均（55.9±6.5）岁；单发肿瘤17 例，多发肿瘤6 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 所有患者术前均行CT、静脉尿路造影（IVP）及膀胱镜检查，活检组织病理均证实为膀胱癌。 纳入标准：①无绝对手术禁忌； ②肿瘤基底缘距离输尿管开口0.5 cm 以上；③多发肿瘤肉眼下不超过3 枚；④无膀胱外泌尿生殖系统侵犯。排除标准：①存在严重心肺、凝血功能障碍等基础疾病； ②肿瘤位于输尿管开口及膀胱颈口；③肿瘤数目＞3 枚，瘤体单个直径＞2.5 cm。 本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

所有患者均取截石位，采用腰硬联合麻醉，所有手术均由同一主刀者完成。

观察组行整块切除术治疗，采用ERK12-CF25 单极电切镜（美国顺康），设定电切功率160～200 W，电凝功率60～80 W。直视下，使用电切环，采用逆行推切法，从近视野侧距肿瘤基底0.5～2.0 cm 开始，切割至深肌层，沿此层面，利用电切环钝性逆行推切肿瘤基底组织，遇基底血管电凝止血。基底较宽时，从两侧推切至视野远侧基底缘，完整切除、剥离肿瘤组织及其基底肌层组织。 采用艾力克吸引器冲洗出肿瘤组织，或利用电切环与操作外鞘间类似钳夹功能钩取出肿瘤组织。

对照组行TURBT 术治疗， 采用同整块切除组相同的顺康电切镜，设定电切功率为160～200 W，电凝功率为60～80 W。 从肿瘤顶端开始，用电切环逐层向基底方向切割肿瘤组织，遇较大肿瘤，从瘤体四周易切除部位切割，缩小瘤体。注意电凝止血，保持手术视野清晰，深至肿瘤基底肌层组织，范围至距基底0.5～2.0 cm，同时夹取基底肌层组织一同送病理检查。 采用艾力克吸引器冲洗出肿瘤碎片组织。

两组患者术后均留置三腔导尿管，予注射用水持续膀胱冲洗1 d。两组患者术后均即刻用表柔比星（鲁南力创， 生产批号：155190901-1）50 mg 行膀胱灌注化疗， 连续每周1 次膀胱内灌注表柔比星50 mg 化疗，共8 周，后改为每月1 次化疗，共化疗8 个月。

比较两组的手术时间、术中出血量、术中及随访术后1 周并发症、术后住院时间、住院费用、切缘阳性率以及治疗4 周后抑郁自评量表（SDS）与焦虑自评量表（SAS）的心理评分[9]。 其中SDS 的Cronbach′s α信度系数为0.806，正常标准分为53 分，高于此分为有抑郁倾向；SAS 的Cronbach′s α 信度系数为0.806，正常标准分为50 分，高于此分为有焦虑倾向。

采用PEMS 3.1 统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

两组患者手术均取得成功，术后大体标本病理诊断均证实为膀胱癌。两组的手术时间、术后住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的术中出血量少于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术及住院情况相关指标的比较（±s）

两组患者的膀胱穿孔、闭孔神经反射、术后膀胱刺激症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的切缘阳性率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术中、术后并发症发生情况的比较[n（%）]

两组患者术后4 周的SDS 与SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后4 周心理评分的比较（分，±s）

膀胱癌的分级、分期是判断肿瘤术后复发、侵袭、预后及制订下一步治疗方案和个体化随访策略最有价值的指标。 TURBT 既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手术。 膀胱肿瘤的确切病理分级、 分期都需要根据首次TURBT 后的病理结果确定[10-11]，但传统TURBT 采用“切和割”的手术方式[12]，术后病理标本碎块化以及电灼等引起标本组织形态改变，往往不能真实反映病理分期。 为了获得更准确的肿瘤病理分期，降低术后肿瘤复发率和进展情况，部分患者在首次手术切除短期内需要进行二次手术[8]。整块切除术可完整切除肿瘤及基底肌层组织，病理医师能更准确诊断切缘及浸润深度，有利于精准病理分期[13]，对后续个体化的治疗与随访有重要指导意义。

本研究结果显示，观察组的手术时间、术后住院时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；因两组在术前准备、术后治疗方面一致，术中使用器械相同，主要体现在手术方式、技巧不同，故在住院费用方面差异无统计学意义（P＞0.05）。 观察组的术中膀胱穿孔、闭孔神经反射、术后膀胱刺激症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但在术中出血量方面较对照组明显减少，笔者分析原因有以下两个方面。①两组都采用顺康电切设备，均为带电操作，术中所带高频电流、 混杂的低频电流等易刺激闭孔神经，诱发闭孔神经反射，导致膀胱穿孔、出血[14]。 本研究中共出现2 例膀胱穿孔，9 例术中闭孔神经反射及5 例术后膀胱刺激症，两组均有发生。 针对膀胱侧壁闭孔神经附近肿瘤，术前采用全身麻醉或术中剥离时使用电切环钝性推力，尽量减少电流刺激，可有效减少闭孔神经反射。②整块切除采用由肿瘤基底肌层开始的切割层面，可及时封闭基底血管，并使暴露的血管层面限制在1～2 层内，相对于传统TURBT，其由肿瘤表面开始逐层切割， 出血及止血层面明显减少，可有效减少术中出血量。对照组术后病理发现4 例切缘阳性， 分析原因为TURBT 从肿瘤表面开始的 “切和割”的传统手术方式，因肿瘤组织碎块化及术中出血较多，影响手术视野，不但增加了肿瘤播散率，还易导致切缘及基底肌层切除不足致肿瘤残余[15]。 整块切除术由肿瘤基底肌层开始，采用逆行推切法，通过钝性推切、剥除方式完整切除肿瘤整体；术中减少了电切、电灼肿瘤组织，在减少出血、保持手术视野清晰的同时，保证了切缘的完整，有效提高了病理结果的准确性。 两组患者术前活检均证实为膀胱癌，术前虽已对其做了充分的病情沟通与心理辅导，但由于对手术的恐惧和疾病预后的未知，很多患者仍出现了焦虑甚至抑郁表现，考虑到心理精神因素在疾病治疗、恢复中的重要作用，笔者在术后4 周对两组患者均做了SDS与SAS 的心理评分，结果显示两组在心理恢复方面，差异无统计学意义（P＞0.05），提示仅仅在手术方式和技巧方面改进的整块切除术在心理精神层次方面相对于传统TURBT 并未进一步增强患者战胜疾病的信心。

综上所述，经尿道整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤具有出血少、 术后病理切缘阳性率低等优点，是一种操作简单、安全有效、值得临床推广的治疗方法。

[1]姜博，朱强，张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（2）：126-128.

[2]Babjuk M，Oosterlinck W，Sylvester R，et al.EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder，the 2011 update[J].Eur Urol，2011，59（6）：997-1008.

[3]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014 版）[M].北京：人民卫生出版社，2013：36-42.

[4]Babjuk M，Boble A，Burger M，et al.EAU guidelines on non-musele-invasive urothelial crcinoma of the bladder：update 2016[J].Eur Urol，2017，71（3）：447-461.

[5]Chan SS，Boorjian SA，Chou R，et al.Diagnosis and treatment of non-muscle invasive bladder cancar：Aua/suo guideline[J].J Urol，2016，196（4）：1021-1029.

[6]管庆军，单中杰，韩前河，等.经尿道铥激光膀胱肿瘤完整切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床效果探讨[J].实用中西医结合临床，2017，17（9）：88-90.

[7]张翼飞，梁朝朝，施号强，等.整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2016，10（6）：379-380.

[8]Schulze M，Stotz N，Rassweiler J.Retrospective analysis of transurethral resection，second-look resection，and long-term chemo-metaphylaxis for superficial bladder cancer：indications and efficacy of a differentiated approach[J].J Endourol，2007，21（12）：1533-1541.

[9]张明园.精神科评定量表手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998：36-42.

[10]Heney NM，Ahmed S，Flanagan MJ，et al.Superficial bladder cancer：progression and recurrence[J].J Urol，1983，130（6）：1083-1086.

[11]Koch MO，Smith JJ.Natural history and surgical management of superficial bladder cancer[Z].1996：405-415.

[12]刘泽赋，刘卓炜.激光技术在非肌层浸润性膀胱肿瘤中的治疗进展[J].肿瘤学杂志，2017，23（7）：590.

[13]Wolters M，Kramer MW，Becker JU，et al.Tm：YAG laser en bloc mucosectomy for accurate staging of primary bladder cancer：early experience[J].World J Urol，2011，29（4）：429-432.

[14]白云金，唐演，韩平，等.经尿道钬激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效分析[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（8）：547-549.

[15]任健，王东文，魏亮，等.对比分析激光整块切除与电切术治疗浅表性膀胱癌的疗效及安全性[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（99）：23-25.

Comparison of therapeutic effect between en bloc enucleation and transurethral resection of bladder tumor in the treatment of non-muscular invasive bladder tumor

CHEN Jian WEI Huai-ying TANG Hua YE De-chuan
Department of Urology, Sanming Second Hospital of Fujian Province the Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fujian Province, Yong′an 366000, China

[Abstract] Objective To investigate the safety and effectiveness of en bloc enucleation in the treatment of nonmuscular invasive bladder tumor(NMIBC).Methods The clinical data of 49 patients with NMIBC who underwent surgical treatment from December 2015 to June 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatment methods,the patients were divided into the observation group(26 cases)and the control group(23 cases)according to different treatment methods. The observation group was treated by transurethral en bloc enucleation, and the control group was treated with transurethral resection of bladder tumor (TURBT).The operation time,intraoperative hemorrhage,postoperative complications, postoperative hospitalization time, hospitalization cost and the positive rate of the incision base were compared between the two groups. At the same time, the self-assessment of depression and anxiety were used to compare the psychological scores of the two groups after 4 weeks of treatment. Results There were no significant differences between the two groups in operation time, postoperative hospitalization time and hospitalization cost (P＞0.05). The intraoperative blood loss of patients in the observation group was less than that in the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The positive rate of pathological margin basement after operation in the observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05);There were no significant difference in the incidence of bladder perforation, obturator nerve reflex and postoperative bladder irritation between the two groups (P＞0.05). There were no significant difference in the psychological scores of depression and anxiety between the two groups after 4 weeks of treatment (P ＞0.05). Conclusion Compared with traditional TURBT, transurethral en bloc enucleation has the advantages of less intraoperative bleeding and lower positive rate of pathological margin after operation. It is a simple, safe, effective treatment method and worthy of clinical promotion.

[Key words] Non-muscular invasive bladder tumor; En bloc enucleation; Transurethral resection of bladder tumor;Complication

[中图分类号] R737.14

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）7（a）-0125-04

（收稿日期：2020-01-05）