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鼻咽癌是一种原发于鼻咽黏膜处、鼻咽腔顶部以及鼻咽侧壁处的恶性肿瘤，其在我国华南地区尤为高发。由于本病发病部位解剖结构的特殊性，且容易出现局部浸润及淋巴结转移，甚至远处转移[1]，使手术治疗受到限制。放化疗结合是局部晚期鼻咽癌的主要治疗手段[2-3]，但放疗对病变周围组织的损伤无法避免，且易引起多种并发症。因此，在保证疗效的前提下，减轻不良反应十分重要。本研究对85例初治局部晚期鼻咽癌患者分别采用调强放疗（IMRT）与常规放疗（CRT），现对其临床疗效及毒副反应进行阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年12月南昌大学第一附属医院肿瘤科收治的85例局部晚期鼻咽癌患者，按照治疗方法的不同分为CRT组（39例）与IMRT组（46例）。CRT组中，男22例，女17例；年龄28～70岁，平均（46.3±2.7）岁。IMRT组中，男30例，女16例；年龄26～67岁，平均（48.1±2.7）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄≥18岁；②组织学或细胞学已确诊[6]；③初治局部晚期患者；④有可评估病灶。排除标准：①已有远处转移；②既往有其他恶性肿瘤病史；③一般情况差不宜抗肿瘤治疗者。本研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法

CRT组采用CRT治疗，IMRT组采用IMRT治疗，具体如下。

1.2.1 放射治疗采用Elekta Pricise直线加速器和西门子Artistes ART直线加速器（德国西门子公司）放疗，放疗计划设计采用Philips Pinnicle7.0-8.2TPS系统。

1.2.2 CRT 患者取头后伸仰卧位，固定面罩，行鼻咽及全颈部16层CT增强扫描，扫描范围为颅顶至锁骨下3～4cm，采用面颈联合野+下半颈前切线野照射，放射剂量为2.0Gy/次，5次/周。在面颈联合野照射至36～40 Gy时，后半颈部改为电子线照射，缩野避开脊髓，照射野后界为颈椎椎体后1/3，追加剂量达68～74Gy。颈部转移淋巴结的总处方量为66～70 Gy，对颈淋巴结阳性的患者进行全颈照射，颈淋巴结阴性者仅实行半颈的预防性照射，颈部预防剂量为50～54Gy。

1.2.3 IMRT 使用头肩一体体膜固定体位后，行鼻咽及全颈部16层CT增强扫描。将数字化图像资料仪传入计划系统，由主管医师勾画出肿瘤范围及周边重要器官，按照调强放疗步骤勾画靶区。临近敏感器官结构的勾画包括晶体、视神经、垂体、脑干、脊髓和大脑颞叶等。采用7～9野照射，原发肿瘤区照射68～75Gy，淋巴结转移区照射64～68Gy，颈部预防照射54～56Gy，周围正常组织照射不超过其耐受量。确定剂量分布后，使用模拟进行验证。每一例患者治疗前均进行质量控制和质量保证的验证。

1.2.4 化疗所有患者均接受新辅助化疗1～2个周期，方案为多西他赛（江苏恒瑞医药股份有限司，生产批号：090831AN）75mg/m2，每3周1次，并给予顺铂（江苏豪森药业集团有限公司，生产批号：601091201）75mg/m2，每3周1次。放疗期间行同步化疗2个周期（顺铂80 mg/m2，分别在放疗开始和放疗第4周给予）.在同步放化疗结束3～4周后，给予2～3个周期的辅助化疗（多西他赛75mg/m2+顺铂75mg/m2，q3w）[4]。

1.2.5 随访制订病例观察表，记录患者的临床资料，包括治疗前的血常规、肝肾功、胸片、腹部彩超、心电图、MRI等。治疗期间每周复查血常规、生化，记录急性反应和肿瘤的消退情况。随访时间自放疗结束日开始计算，第1年每3个月复查1次鼻咽+颈部MRI，第2年每6个月复查1次，以后每年复查1次，必要时进行血常规、血生化、胸片、腹部B超等检查。采用患者复诊为主加电话联系的随访方式，随访至患者死亡或2017年3月31日，中位随访55个月，IMRT组有4例患者失访，CRT组有3例患者失访。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的临床缓解率、5年无局部进展生存率、5年无远处转移生存率和总生存率以及急慢性放射相关不良反应。临床疗效按照Recist 1.1标准评价，具体如下。完全缓解（CR）：所有目标病灶消失；部分缓解（PR）：基线病灶长径总和缩小30%；疾病稳定（SD）：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD；疾病进展（PD）：基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶。急性反应和晚期损伤按RTOG/ORTC标准评价[5]，其中0级为无，Ⅰ级为轻度，Ⅱ级为中度，Ⅲ级为重度，Ⅳ级为极重度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，生存率计算采用Kaplan-Meier法，放射性损伤比较采用两样本的非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床缓解率的比较

患者放射治疗结束3个月后进行疗效判定，根据Recist 1.1制定的实体瘤客观评价标准进行疗效评价。IMRT组的临床缓解率为69.5%（32/46），高于CRT组的25.6%（10/39），差异有统计学意义（χ2=16.29，P=0.000）。

2.2 两组患者早期放射损失的比较

早期放射损失主要包括血液毒性、口干、急性皮肤反应、急性黏膜反应、吞咽疼痛等，以Ⅰ～Ⅱ级为主。两组的急性皮肤反应、口干发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的吞咽疼痛、急性黏膜反应、血液毒性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者早期放射损失的比较（n）

2.3 两组患者晚期放射损伤的比较

IMRT组在晚期损伤中亦表现出优势，多数为Ⅰ～Ⅱ级反应，且未出现Ⅲ～Ⅳ级反应，张口困难、口干、皮肤纤维化的发生率与CRT组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的脊髓损伤、颅神经损伤发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者晚期放射损失的比较（n）

2.4 两组患者生存率的比较

IMRT组患者的5年无局部进展生存率为21.7%，高于CRT组的13.7%，差异有统计学意义（χ2=5.21，P=0.022）（图1）。IMRT组的5年无远处移生存率为24.0%，与CRT组的19.2%比较，差异无统计学意义（χ2=0.917，P=0.338）（图2）。IMRT组患者的5年总生存率为75.5%，与CRT组的68.5%比较，差异无统计学意义（χ2=1.599，P=0.206）（图3）。

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，但长期以来，由于鼻咽结构的特殊性，使得肿瘤的放疗剂量受到限制。IMRT为近年来放疗技术的创新，已经被应用于多种肿瘤的放射治疗，其能够将放射剂量均匀地分布在靶区中，增加了靶区的治疗剂量，提高了放射治疗的增益比，并通过降低周围正常组织的照射剂量，减少了并发症的发生，改善了患者的生活质量[6]。

图1 两组患者的无局部进展生存曲线

图2 两组患者无远处转移生存曲线

图3 两组患者总生存曲线

IMRT技术在鼻咽癌治疗的应用中有着明显的优势。有研究显示，CRT治疗后，口干、张口困难、听力下降、皮肤组织纤维化、疼痛、乏力等严重影响患者的生活质量[7-8]。本研究显示，在放疗早期，患者的不良反应主要表现为血液毒性、口干、急性皮肤反应、急性黏膜反应、吞咽疼痛等，而在晚期，主要为张口困难、口干、皮肤纤维化。康婷等[9]的研究显示，IMRT与CRT的常见毒副反应主要包括口干症、皮肤反应、张口受限以及口腔黏膜反应等，IMRT组患者的口干、张口受限及皮肤反应发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。李学波等[10]也有类似报道，CRT组在口干、皮肤反应、吞咽功能异常等方面的发生率高于IMRT组，差异有统计学意义（P＜0.05），与本文的研究结果一致。

鼻咽癌常规放疗后的口干在较长时间内严重影响患者的吞咽、睡眠[11]。IMRT从三维角度获得靶区形状，对正常组织受照剂量能够进行优化与调节，可显著降低射线对腮腺组织的破坏，在一定程度上减轻了口干的严重程度。芬兰学者Sam′ilahti等[12-14]在研究头颈肿瘤（包括鼻咽癌）患者中发现，IMRT保护腮腺和健侧颌下腺在短期和长期内维持较好的总唾液流率。另外，由于几乎所有的鼻咽癌患者均需给予颈部放疗，受照区皮肤肌肉纤维化难以避免。IMRT进行选择性淋巴结引流区照射，通过剂量优化将剂量热点控制在靶区内部，颈部软组织通常不会受到高剂量照射，因此晚期放射性损伤小[15]。本研究发现IMRT组皮肤纤维化及张开困难的发生率低于CRT组。杨晓峰等[16]的研究也显示，IMRT组远期不良反应发生率低于CRT组。

在近期疗效方面，本研究中，IMRT组的临床缓解率为69.5%，CRT组的临床缓解率为25.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），与孙华茂等[17]的报道一致。在远期疗效方面，马文娟等[18]的研究显示，CRT组与IMRT组患者3年无远处转移生存率分别为79.0%和83.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究中，CRT组与IMRT组患者3年无局部进展生存率分别为63.3%和86.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，在本研究中，IMRT组患者的5年无局部进展生存率高于CRT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间5年无远处移生存率差异无统计学意义（P＜0.05）。有研究显示，IMRT能提高患者的3年生存率[19]；而本研究显示，两组患者的5年的总生存率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但从总生存曲线上看，IMRT存在优势趋势。

综上所述，IMRT提高了鼻咽癌患者的无局部进展生存率，未提高无远处转移生存率及总生存率。IMRT患者部分放射损伤较CRT轻，有助于提高患者的生活质量；而IMRT是否仅能提高局部控制率，或仅是一种局部治疗的手段，还需要更长时间随访以及更大宗的病例研究才能验证。

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