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集束化护理又名为捆绑式护理，指针对临床患者采取的一系列基于循证医学依据的治疗和护理措施[1]。在实施中，每一项护理干预持续实施，干预不能中断对患者干预或选择其中某一项干预，否则就不符合集束化护理的本质要求[2]。中心静脉导管（central venous catheter，CVC）是心血管内科对急重症患者采取一种监测和治疗手段。但CVC 置管后也可能发生相应临床并发症，如出现CVC 相关性血流感染和非计划拔管，给患者带来更高的医疗风险，显著加重患者的医疗经济负担。为有效降低CVC 相关性血流感染率和非计划拔管，必须强化CVC 患者的护理。本研究拟探讨集束化护理在心内科CVC 维护中的应用，为临床护理提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2018年8月在我院诊治的258 例CVC 患者作为研究对象，依据患者就诊顺序分为观察组和对照组。2016年8月～2017年8月诊治的138 例为对照组，2017年9月～2018年8月诊治的120例为观察组。纳入标准： ①根据患者实际病情需要行CVC 治疗心血管内科患者；②年龄≥18 岁；③了解本研究签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②孕妇或围生期妇女；③拒绝参与本研究患者。本研究已获得医院医学伦理委员会的批准，且患者知情同意并签署同意书。对照组中，男78 例，女60 例；平均年龄（56.78±12.08）岁；扩张型心肌病或肥厚型心肌病72 例，瓣膜性疾病42 例，冠心病24 例。观察组中，男67 例，女53 例；平均年龄（57.25±11.24）岁；，扩张型心肌病或肥厚型心肌病65 例，瓣膜性疾病36 例，冠心病19 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规置管后护理干预，包括向患者解释CVC 操作目的、方法、日常注意事项，并根据医嘱执行各项输液和对CVC 导管换药护理。观察组在对照组基础上采用集束化CVC 护理模式，具体措施如下。①成立CVC 集束化护理小组：成员除心内科护理人员外，还包括置管临床医生。②置管中严格穿戴无菌衣：最大限度减少污染率。穿刺中遵守以下原则：无菌范围220 cm×90 cm，消毒范围220 cm×20 cm。在深静脉置管前要对操作室消毒灭菌，与操作无关的人员离开操作室。置管中，操作者进行六部洗手法，严格穿戴好口罩、帽子和无菌手套[3]。在日常护理中，要以穿刺点为中心消毒清洗，范围≥10 cm×10 cm[4]。③手卫生法贯穿护理全过程：遵循6 步洗手法。④敷料更换：避免用不透气透明敷料，尽可能采用透明无菌敷料，建议72 h 更换1 次。⑤接头使用：使用无针接头且尽量减少附加装置，如三通接头、延长管。保持无针接头内持续的正压状态，且减少不必要输液接头使用。⑥导管固定：采用无创导管固定法[5]。在本研究使用类似于卡槽固定板对静脉导管固定，将导管外漏部分折叠呈U型或S型。⑦导管留置时间及拔除：每日评估导管留置必要性，尽可能减少静脉导管置管时间，一旦患者病情稳定且外周静脉可满足治疗的输液要求，则要拔除静脉导管。原则上锁骨下静脉置管时间＜1 个月。一旦浅静脉能满足疾病需要，拔出CVC。锁骨下静脉＜1 个月[6]。在患者病情趋向平稳情况下，应及早拔除深静脉置管。在拔管前严格手卫生消毒，拔管后压迫止血并消毒局部皮肤，采用透气无菌纱布进行局部覆盖。⑧专科护士重点培训和教育：专科护士执行能力和深静脉置管意识关系到锁骨下静脉穿刺利弊，加强对专科护士培训，增强对锁骨下静脉穿刺置管理解，在根本上降低相关血流感染发生率。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组CVC 相关性血流感染率和非计划拔管率。CVC 相关性血流感染率＝CVC 患者血流感染例数/CVC 中心静脉留置总例数×100%。CVC 非计划拔管率＝CVC 非计划拔管例数/CVC 置管总例数×100%。比较两组的置管和住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CVC 相关性血流感染率的比较

观察组CVC 相关性血流感染率为5.83%（7/120），低于对照组的13.76%（19/138），差异有统计学意义（χ2=4.46，P＜0.05）。

2.2 两组CVC 非计划拔管率的比较

观察组非计划拔管率为4.17%（5/120），低于对照组的10.86%（15/138），差异有统计学意义（χ2=4.033，P=0.045）。

2.3 两组置管和住院时间的比较

观察组置管和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组插管和住院时间的比较（d，

±s）

3 讨论

随着医学技术的发展，CVC[7-8]在心内科的应用越来越广泛，已成为治疗心内科重症患者的重要途径和手段。而CVC 置管后也存在罹患相关并发症风险，如CVC 相关性血流感染及伤口感染，严重威胁着患者的近远期预后和生活质量，已成为临床医师面临的重要问题[9-10]。伴随着循证医学的深化和普及，基于循证医学的医疗模式也在临床护理中得到广泛应用。集束化观念的推广，使广大临床工作者基于目前高质量证据基础上给予患者适当干预措施，为患者提供高质量护理措施，提高患者近远期预后和生活质量。集束化护理是基于当前循证医学基础上制定的一种新型护理干预措施，构成集束化护理的每一种措施均产生临床实践，并获得了良好的临床反馈[11-12]。这种综合的护理干预措施的效果远高于单一的效果。国内外临床结果显示，集束化护理能显著改善重症监护病房及恶性肿瘤患者护理满意度和近远期预后，并得到临床医师的认可[13-14]。

Zachariah 等[15]的研究结果显示采用集束化护理对患者干预后，相关血流感染的发生率明显下降。张娟等[16]通过对维管人员专业培训和宣教后，相关性血流感染发生率也大幅度下降。Tang 等[17]采用视频观看的形式对专科护理人员宣教，相关性血流感染的发生率也较未宣教组低。本研究观察集束化护理在心内科CVC 导管维护中的应用价值。考虑到既往文献结果显示在锁骨下静脉置管，患者的临床并发症最少，参与本研究患者均选择在锁骨下静脉置管[18]。结果显示集束化护理能显著降低CVC 导管相关血流感染率和CVC 非计划拔管率；本研究还发现集束化护理也能减少患者的CVC 置管时间和住院时间。提示对心血管内科深静脉置管患者而言，选择锁骨下静脉穿刺采用集束化护理干预，能显著降低CVC 相关感染发生率（5.83%vs.13.76%），缩短患者的置管时间[（5.78±1.02）vs.（4.64±0.86）d]和住院时间[（8.53±1.73）vs. （7.92±1.38）d]，值得临床借鉴和推广。本研究结果与前人研究结果类似。吴淑玲[19]探讨集束化护理在老年患者压疮护理中的应用，将110 例患者分成对照组和集束化护理组，结果显示采用集束化护理干预的老年患者护理满意度、护理效果及生活质量优于常规护理组。张秀峰[20]探讨集束化护理在减少血液透析患者导管相关性感染的价值，结果显示集束化护理患者的血流感染率明显低于对照组，而护理满意度则高于对照组。

综上所述，集束化护理能有效减少心内科CVC导管相关性血流感染率和非计划拔管率，且缩短患者的置管时间和住院时间。

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