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重型颅脑损伤是一种常见于神经外科的急危重症，主要因交通意外伤或高处坠落等原因所致，包括颅脑内血肿、脑干损伤及广泛脑组织挫裂伤等疾病类型[1-2]。患者病情极为严重，还伴随有昏迷不醒、意识功能严重障碍、营养状态不良、自身免疫抵抗力低下及侵袭性操作应用较多等情况，故发生肺部感染的风险性明显升高[3-4]。重型颅脑损伤患者如发生肺部感染，不但住院治疗时间明显延长，加重患者家庭的经济负担，且还会明显影响患者预后，病死率显著性升高[5-6]。口腔护理是重型颅脑损伤护理干预中的重要内容，科学合理的口腔护理可确保患者口腔环境的清洁，而明显降低肺部感染发生的风险性，但临床工作中常发现常规口腔护理操作及方法无法有效提高患者口腔的清洁程度，肺部感染发生率也未得到明显遏制[7-8]。本研究探讨程序化口腔护理在预防重型颅脑损伤患者肺部感染中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年8月在武汉科技大学附属汉阳医院住院治疗的80 例重型颅脑损伤患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组各40例。对照组中，男22 例，女18 例；平均年龄（56.2±13.4）岁；疾病类型：广泛脑组织挫裂伤13 例，脑干损伤9 例，硬膜下血肿7 例，外伤性脑内血肿5 例，其他6 例。观察组中，男24 例，女16 例；平均年龄（54.1±14.7）岁；疾病类型：广泛脑组织挫裂伤15 例，脑干损伤8 例，硬膜下血肿6 例，外伤性脑内血肿6 例，其他5 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准后实施。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均有颅脑损伤史，且经颅脑影像学检查符合重型颅脑损伤诊断标准；②患者家属均知晓本研究方案并签字同意。排除标准：①既往有脑血管疾病病史患者；②入院前即存在肺部感染患者；③研究期死亡患者；④合并有肺组织损伤患者。

1.3 方法

对照组予常规口腔护理措施干预，使用止血钳夹持生理盐水溶液浸泡处理过的棉球擦洗患者口腔各部位，每日擦洗2 次，每次操作3 min。观察组给予程序化口腔护理措施干预，具体措施如下。①构建干预小组：护士长为组长，其他护理人员为组员，小组成员通过查阅口腔护理相关文献资料，经协商共同制订程序化口腔护理干预方案，组长对组员开展相关护理理论知识及操作技能学习和培训，然后进行考核，而提高组员护理操作及理论知识认知程度。②口腔情况评估及分析：责任护士采用Beck 口腔评分表对患者口腔功能评估，然后结合患者具体病情、实验室检查指标等予以分析，而制订科学合理的口腔护理方案。③口腔护理措施的实施：口腔护理实施前床头抬高30°，记录气管插管的置入深度，调节呼吸气囊压力至25～30 cmH2O，将患者头偏向一侧，先将呼吸气道及口鼻腔内分泌物吸取干净，祛除固定胶布后将导管转移至一侧嘴角，用附带负压吸引功能海绵刷另一侧口腔内各部位依从进行擦洗，同法擦洗近测，操作结束后再次调整插管置入深度及气囊压力，妥善固定气管插管。④口腔护理液及药物选择：口腔黏膜组织正常患者，选择0.12%复方氯己定溶液为口腔护理液，口腔黏膜有溃疡表现患者，可涂抹康复新液，口腔真菌感染患者，予研碎处理的制霉菌素片与甘油混合物涂抹，口腔污染情况较为严重患者，可先采用2%过氧化氢溶液去污处理，后再使用复方氯己定溶液清洗口腔。操作后监测口腔黏膜的恢复情况。⑤分泌物吸引：每日动态观察患者口腔内分泌物情况，及时清除分泌物，采用按需吸引法吸痰，吸痰负压＜200 mmHg，避免分泌物在口腔内大量积蓄。⑥消毒隔离及无菌操作：操作前严格消毒医疗器械，操作期遵守无菌操作原则，对血液、体液等予以隔离处理，护理人员做好各种防护措施，避免交叉感染的发生。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组干预前后口腔异味，护理人员面对面距离患者10 cm，闻患者口腔是否有异味，根据异味严重程度分为无（0 分）、弱（1～3 分）、中（4～7 分）、强（8～10 分）；比较两组护理效果，显效：患者口腔黏膜病变损伤完全消失，无明显临床症状，咽拭子细菌培养检查未发现有致病菌生长；有效：患者口腔黏膜病变损伤明显减少，溃疡面积缩小，临床症状明显缓解，咽拭子细菌培养检查未发现有致病菌生长；无效：患者口腔内有新出现的病变损伤，临床症状无明显改善或加重，咽拭子细菌培养检查发现有致病菌生长；检测两组干预前后口腔细菌菌数；比较两组肺部感染发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预前后口腔异味程度的比较

对照组护理干预前后的口腔异味程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组护理干预后口腔异味程度轻于护理干预前和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护理干预前后口腔异味程度的比较[n（%）]

2.2 两组口腔护理效果的比较

观察组口腔护理效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组口腔护理效果的比较[n（%）]

2.3 两组口腔护理前后细菌菌数培养的比较

两组口腔护理前细菌菌数培养比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组口腔护理后细菌菌数培养少于护理干预前，且观察组少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组口腔护理前后细菌菌数培养的比较（cfu/ml，

±s）

2.4 两组肺部感染发生率的比较

观察组有6 例出现肺部感染，肺部感染发生率为15.0%，对照组有15 例出现肺部感染，肺部感染发生率为37.5%，观察组肺部感染发生率低于对照组（χ2=5.103，P＜0.05）。

3 讨论

正常情况下机体自身免疫防御力和口腔环境内常居菌处于动态平衡状态，重型颅脑损伤患者由于无法自主排痰，使大量分泌物积蓄在口腔内[9]。此外患者自身免疫防御力明显降低，口腔自净功能及局部黏膜组织抵抗力呈不同程度下降，导致致病菌大量定植在口腔环境内，而残留在口腔内污血也有利于致病细菌大量繁殖。同时重型颅脑损伤患者伴随吞咽生理功能障碍，咳嗽生理反射及呼吸气道黏膜屏障保护功能也明显减退，呕吐时极易将含有细菌痰液、胃液等误吸入呼吸道，而导致肺部感染发生[10]。医疗仪器和管道连接，多种侵袭性操作等均可导致口咽部定植细菌出现下移现象，使肺部感染发生的风险性明显升高[11]。

致病细菌在口咽部定植是导致重型颅脑损伤患者肺部感染发生的主要原因[12-13]，故选择有效口腔护理措施是预防重型颅脑损伤患者肺部感染发生的关键所在，不但可确保患者口腔内环境清洁和舒适，且还可防治口腔内细菌感染，减少吸入性肺炎的发生[14-15]。但既往使用生理盐水仅能起到清洁口腔环境的作用，难以起到抑制细菌生长、杀灭细菌及清除口腔异味的作用[16]。本研究采用程序化口腔护理干预措施通过查阅口腔护理相关文献资料为循证学依据，制订科学合理的程序化口腔护理干预方案，再进行相应学习、培训及考核后实施方案，根据患者口腔黏膜病损情况选择不同口腔护理液和干预措施，强调口腔内分泌物充分吸引，消毒隔离及无菌操作原则。本研究使用的2%过氧化氢溶液是一种强氧化消毒剂，在过氧化氢酶作用下可快速分解并形成氧自由基分子，而有效杀死细菌、病毒和真菌等致病微生物，同时在分解中产生泡沫，可促进隐蔽污物及细菌排出，而起到清除口腔内脓液、血块及黏液的目的[17-18]。联合应用复方氯己定溶液擦洗，使口腔内味道更清新，直接降低重型颅脑损伤患者口腔异味[19-20]。

本研究结果显示，观察组护理干预后口腔异味程度、细菌菌数培养减少幅度及口腔护理效果均优于对照组（P＜0.05），且观察组肺部感染发生率低于对照组（P＜0.05）。提示程序化口腔护理可明显减轻重型颅脑损伤患者口腔异味，抑制口腔内细菌生长，改善口腔护理效果和降低肺部感染发生率。

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