化疗为目前对肿瘤治疗的主要手段之一，使用药物的合理性对患者治疗效果和毒副作用有直接影响[1]。研究显示，细胞毒性的抗肿瘤药物将肿瘤细胞杀伤同时也会造成患者正常细胞受损，而临床不合理用药则会使药物不良事件发生率增加[2-3]。医嘱审核为临床药师主要工作职责之一， 药师经过对医嘱审核干预，能够使患者合理用药水平显著提升， 加速患者用药的合理性、安全性、经济性和有效性，同时降低用药错误与药物不良反应发生率[4-5]。 本研究经过分析临床药师处方审核对静脉配置中心抗肿瘤药物不合理医嘱干预效果，为临床患者合理用药提供一些借鉴，现报道如下。

经过临床药物系统与医院信息系统（HIS）回顾性分析2018年1～6月本院住院患者的抗肿瘤药物静脉用药医嘱，统计患者不合理用药状况，作为干预前资料；2018年7～12月临床药师参与医嘱审核，对不合理医嘱进行干预， 统计患者不合理用药状况，作为干预后资料。 本研究经医院医学伦理委员会批准。

依据《抗肿瘤专项处方点评指南》、法定药品说明书、美国国立综合癌症网络（NCCN）、《中国药典》《抗肿瘤药物临床应用指导原则》《肿瘤药物治疗学》和《马丁代尔医药大辞典》和美康合理用药软件等，患者所发生不合理医嘱类型，包含溶媒选择不当、给药剂量不当、联合用药不当、给药间隔不当、遴选药物不当、重复用药不当、给药剂型不当、未预处理及给药途径不当等。 2018年7～12月临床药师参与医嘱审核，并对不合理医嘱进行干预，内容包含发放合理用药宣传手册、临床药师查房、合理用药知识讲座、反馈表、电话和当面沟通，把本院全年得到的数据行统计学分析，比较干预前后抗肿瘤药物的不合理医嘱改变状况和药师干预效果。

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料采用率表示，比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

干预后的不合理医嘱率为3.28%，低于干预前的8.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

干预前后妇科、耳鼻喉科、肿瘤科、肝胆肠胃外科、胸外科不合理医嘱率比较，差异均有统计学意义（χ2=15.537、6.053、3.931、6.115、68.375，P=0.000、0.013、0.029、0.009、0.000）； 干预前后放疗科及其他不合理医嘱率比较， 差异无统计学意义（χ2=3.504、0.681，P=0.081、0.257）（表2）。

表1 干预前后不合理医嘱率的比较（份）

表2 干预前后不同科室不合理医嘱分布情况的比较（份）

本院2018年1～6月临床患者不合理医嘱率高达8.78%，其中妇科、耳鼻喉科、胸外科不合理医嘱较高，分别为17.09%、15.28%及15.51%，均有严重用药安全隐患。 这可能为临床药物种类比较多，一些低年资的医师对于相关治疗方案不够熟悉， 掌握药物理化性质不够，缺乏药物配伍知识，同时临床医师之间缺少有效沟通交流， 造成医师无法及时了解药物的相关信息。

患者不合理医嘱主要存在以下几方面问题：一是溶媒选择不当，干预前溶媒选择不当的不合理医嘱共112 份，主要为卡铂、吡柔比星应采用生理盐水稀释，依托泊苷则应采用葡萄糖溶液稀释。溶媒选择不当的主要因素为一些患者合并有糖尿病，临床药师和医师在沟通后可建议对于合并有糖尿病患者把适量胰岛素置入5%葡萄糖注射液内， 并对患者血糖改变密切监测[6-10]。 二是未预处理，没有依据说明书行预处理，抗肿瘤药物自身比较特殊，若使用不适宜，不但会对患者疗效产生影响，还会使其毒副影响增大，严重者会有生命危险[11-13]。干预前未预处理医嘱共102 份，涉及药物包含培美曲塞、多西他赛和紫杉醇等。 在使用此类药物前都需采用糖皮质激素行预处理，临床医师没有按照规定预处理一方面考虑患者有糖尿病等基础疾病，还有部分患者对糖皮质等激素药物认识不够全面，拒绝采用。 临床药师在掌握上述情况后及时查阅资料告知患者，对于合并糖尿病患者及临床治疗期间采用糖皮质激素是安全的，并将相关资料提供给医生， 告知患者和家属采用抗肿瘤药物而未预处理可能会导致液体潴留、皮疹及过敏等，病情严重者还可能出现胃肠道反应等[14-16]。 三是给药剂量不当情况，主要为浓度不适宜， 依托泊苷错误医嘱用法为0.1%溶解于250 ml 的0.9%氯化钠注射液内，其终浓度是0.4 mg/ml， 但说明书要求其浓度应低于0.25 mg/ml，患者滴注时间应高于30 min，溶液浓度越低则稳定性越高。 所以在配制0.1 g 的依托泊苷时至少要溶解于400 ml 的氯化钠溶液内。

为提升本院使用抗肿瘤药物的合理性，在2018年7～12月临床药师对相关科室重点关注， 参加到临床查房、对医嘱进行审核与点评等。 对于不合理医嘱通过当面或电话沟通、 反馈表等方式反馈给了医师，对于部分多次反馈但没有整改的科室可给予适当处罚并公示。 另外，临床药师可定期或者不定期对不合理医嘱行统计分析，制定出临床抗肿瘤药物的注意事项与使用规范，通过举办知识讲座等方式对患者、家属行相关知识宣传。 本研究结果显示，干预前患者不合理医嘱率为8.78%， 干预后患者不合理医嘱率为3.28%，干预后的不合理医嘱率低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示临床药师干预可使抗肿瘤药物更合理、规范地使用，有效减少不合理用药的发生。

综上所述，不同科室均存在不同程度的不合理医嘱情况，经临床药师干预可有效降低抗肿瘤药物不合理医嘱发生率，避免或减少药物不良反应的发生。

[1]贾东丽，王天珩，井慧超.临床药师参与胸外科化疗患者医嘱审核干预效果分析[J].中国医药导刊，2018，20（6）：341-345.

[2]纪立伟，赵紫楠，姜微哲，等.临床药师对内分泌科住院医嘱的干预及效果评价[J].中国药物应用与监测，2017，14（3）：183-186.

[3]陈集志，李刚，李忠东，等.临床药师对96 例肾功能重度不全患者医嘱的优化干预效果分析[J].中国药物应用与监测，2016，13（4）：247-250.

[4]舒扬，杨怡，高天行，等.探索基于临床药师信息管理系统的病区用药医嘱审核模式[J].药学服务与研究，2017，17（1）：54-57.

[5]Weddle SC，Rowe AS，Jeter JW，et al.Assessment of clinical pharmacy interventions to reduce outpatient use of high-risk medications in the elderly[J].J Manag Care Spec Pharm，2017，23（5）：520-524.

[6]方维军，张艳丽，袁曼.临床药师对临床不合理用药事先干预模式的探索[J].安徽医药，2016，20（11）：2173-2176.

[7]杨智，彭翠英，张海霞，等.我院住院医嘱1236 例不合理用药分析[J].儿科药学杂志，2016，22（1）：41-43.

[8]Ottman AA，Townsend ML，Hashem MG，et al.Incidence of drug interactions identified by clinical pharmacists in Veterans initiating treatment for chronic hepatitis C infection[J].Ann Pharmacother，2018，52（8）：763-768.

[9]姚慧娟，李平，刘昕竹，等.临床药师开展内科住院患者入院药物重整的药学服务实践[J].中国药房，2017，28（32）：4580-4584.

[10]苏芬丽，姚媛，利亭婷，等.内分泌科临床药师对住院医嘱的干预记录分析[J].中国药师，2018，21（4）：681-684.

[11]晋亚楠，夏爱军，梁园，等.某院抗肿瘤药物医嘱审核情况分析及临床干预[J].广西医学，2015，4（2）：262-264.

[12]王书杰，王丽萍，李小云.临床药师参与医嘱审核工作的体会[J].解放军药学学报，2016，32（1）：98-99.

[13]Abdel Shaheed C，Graves J，Maher C.The effects of a brief educational intervention on medical students′ knowledge，attitudes and beliefs towards low back pain[J].Scand J Pain，2017，16（2）：101-104.

[14]张在丽，崔敏.临床药师在医嘱安全管理中的工作探讨[J].中国药师，2016，19（4）：703-706.

[15]陈杨，吕娟，徐云云，等.我院结肠癌抗肿瘤治疗药物合理应用点评分析[J].中南药学，2017，15（11）：1643-1646.

[16]蔡红，陈红红，邓伦平.静脉药物配置不合理及干预分析[J].当代医学，2019，25（20）：66-68.

Intervention effect analysis of clinical pharmacist reviewing on the unreasonable medical prescriptions of anti-tumor drugs in the vein configuration center

WEN Jian-kun HUANG Xiang-zhen ZHEN Ju-quan
Department of Pharmacy, Jiangmen Central Hospital, Guangdong Province, Jiangmen 529000, China

[Abstract] Objective To analyze the intervention effect of clinical pharmacist reviewing on the unreasonable medical prescriptions of anti-tumor drugs in the vein configuration center. Methods The clinical drug system and hospital information system (HIS) were retrospectively analyzed. The anti-tumor drugs for inpatients in our hospital from January to June in 2018 were used to calculate the irrational use of drugs, as data before intervention. From July to December in 2018, clinical pharmacists participated in the medical reviewing, intervened when there were unreasonable medical prescriptions, and recorded the irrational use of drugs as data after intervention. The data obtained in the hospital throughout the year were statistically analyzed to compare the unreasonable medical prescriptions change of anti-tumor drugs before and after intervention and the effect of pharmacist intervention. Results The unreasonable rate of medical prescription after intervention was 3.28%, which was lower than 8.78% before intervention, with statistically significant difference (P＜0.05). There were statistically significant differences in the unreasonable rates of medical prescriptions of gynecology, otolaryngology, oncology, hepatobiliary gastrointestinal surgery, and thoracic surgery departments before and after intervention (P＜0.05). There were no significant differences in the unreasonable rates of medical prescriptions of radiotherapy and other departments before and after intervention (P＞0.05). Conclusion There are varied degrees of unreasonable medical prescriptions in different departments. Intervention by clinical pharmacists can effectively reduce the incidence of unreasonable anti-tumor drugs and avoid or reduce the incidence of adverse drug reactions.

[Key words] Anti-tumor drugs; Unreasonable medical prescription; Clinical pharmacists; Intervention effect; Medical prescription review

[中图分类号] R969.3

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0175-03

[作者简介]温坚坤（1984-），男，汉族，本科，主管药师，主要从事：静脉配置中心工作

（收稿日期：2019-07-15 本文编辑： 任秀兰）