Article Info

唾液腺肿瘤是口腔颌面外科常见疾病，75%～85%源于腮腺，而腮腺肿瘤70%～80%为良性肿瘤。腮腺良性肿瘤以手术切除为主要治疗手段，由于腮腺组织结构特点及毗邻关系，导致术后易发生多种并发症，如Frey综合征、肿瘤复发、面神经麻痹、涎瘘、面部畸形、术区血肿感染等，在一定程度上影响了患者的生活质量[1]。改进手术方式、术中植入生物材料、术后干预等措施可降低并发症发生率，有研究[2-25]对腮腺肿瘤切除术后并发症的预防进行系统评价/Meta分析，为进一步评估相关证据的可靠性，本研究通过对腮腺肿瘤切除术后并发症预防的Meta分析进行汇总评价，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

依据PICOS原则，纳入标准如下。①研究对象：腮腺良性肿物切除术患者。②干预措施：试验组采用某类外科手段或非外科手段；对照组采用其他手段、安慰剂或空白对照。③结局指标：Frey综合征、肿瘤复发、面神经麻痹、面部畸形、涎瘘、血肿、术区感染等术后并发症。④研究类型：系统评价/Meta分析。排除标准：①研究对象包含腮腺恶性肿瘤患者；②同一研究中心重复发表的研究。

1.2 检索策略

检索 PubMed，The Cochrane library，CNKI，Wan-Fang Data并追溯纳入研究的参考文献。检索时间为建库到2018年9月12日。以PubMed和CNKI为例，检索策略如下：PubMed 检索策略：#1 parotid、#2 parotid gland、#3 parotid neoplasm、#4 parotid tumor，#5#1 OR#2 OR#3 OR#4；#6 surgery、#7 dissection、#8 excision、#9 parotidectomy，#10#6 OR#7 OR#8 OR#9；#11 systematic review、#12 meta-analysis、#13 pooled analysis，#15#5 AND#10 AND#14。 CNKI检索策略：#1腮腺、#2腮腺区肿物、#3腮腺肿瘤，#4#1 OR#2 OR#3；#5 手术、#6 切除，#7#5 OR#6；#8 系统评价、#9 Meta分析、#10元分析、#11循证评价，#12#8 OR#9 OR#10 OR#11、#13#4 AND#7 AND#12。

1.3 资料提取

由两位评价员独立对纳入研究进行数据提取并交叉核对，分歧处讨论解决，不能达成共识则由第三位评价员参与讨论。本研究数据提取的内容包括：纳入研究的第一作者、发表年份、研究数量、研究类型、样本量、干预措施、结局指标、效应量。

1.4 纳入文献的质量评价

采用AMSTAR评价Meta分析质量，将AMSTAR（a measurement tool to assess systematic reviews）量表的11个评价条目添加至RevMan 5.3的风险偏倚评价表中，并根据研究质量，将AMSTAR量表中评价标准“是”“否”及“未采用”“不清楚”分别对应为风险偏倚评价表中“低风险”“高风险”“未知风险”，最终质量评价结果以风险偏倚图展示。按符合程度评价研究的质量等级：“低风险”的条目≥9条为高质量；“9条＜低风险”的条目≥7条为一般质量；“低风险”的条目＜7条为低质量。

1.5 统计学方法

采用描述性分析方法进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索及追踪相关文献最终获24篇文献，见图1。

2.2 纳入研究的一般特征

共纳入 24 项研究[2-8，10-26]，见表1。

2.3 纳入研究质量评价

图1 文献筛选流程图

图2（见封四）为根据AMSTAR量表制作的风险偏倚图，表1总结了纳入研究满足条目数，由图2及表1可知，纳入研究的质量参差不齐：高质量研究3项[10，15，22]，一般质量研究 16 项[3-7，11，13，14，16-18，20， 21，24-26]，低质量研究 5 项[2，9，13，19，23]。

2.4 术后并发症的预防

2.4.1 Frey 综合征 22 项研究[2-6，8，11-12，14-17，19-26]报告了 8种干预措施预防Frey综合征的疗效，见图3。

2.4.2 面神经麻痹/面瘫 12 项研究[4-5，7-8，11，13-15，17，20-22]报告了6种干预措施预防面瘫的疗效，见图4。

2.4.3 肿瘤复发 8 项研究[3，8，11，13-15，20，22]报告了 3 种干预措施预防肿瘤复发的疗效，见图5。

2.4.4 涎瘘/积液 9 项研究[4，5，11，13，15，18，20，21，23]报告了 5 种干预措预防术区涎瘘/积液的疗效，见图6。

2.4.5 血肿 5 项研究[4-5，18，21，23]报告了 3 种干预措施预防术区血肿情况，见图7。

2.4.6 面部畸形 3项研究[5，11，19]报告了 4种干预措施预防面部畸形的情况，见图8。

2.4.7 感染 3 项研究[4，18，23]比较了两种措施预防术后感染情况，见图9。

2.4.8 其他 2项研究[11，17]报告了其他并发症，见图10。

3 讨论

由于腮腺特殊的组织学及解剖学特点，腮腺肿瘤切除术后并发症发生率较高，目前所采取干预措施主要是减少医源性损伤，保护正常组织，对并发症行对症处理，改善预后[27]。随着对腮腺肿瘤认识的加深及诊疗水平的提高，多种干预措施被用于提高患者术后生活质量，如手术切口、手术方式的改良，术中对周围组织的保护、术后非外科手段干预[28]。本研究通过全面检索不同干预措施预防腮腺术后并发症的Meta分析或系统评价，共讨论13种干预措施对腮腺肿瘤切除术后7种主要并发症的疗效。干预手段主要包括改良手术方式：ECD、PSP、SP，证据表明：ECD、PSP 较 SP术后发生Frey综合征、面神经麻痹、涎瘘/积液的风险降低，且PSP预防术后面部畸形及耳大神经的效果也优于SP；但是这三种术式对肿瘤复发的效果无明显差异。术中辅助处理方式：置ADM、SMCF、TSE，保留SMAS、PMF、耳大神经，证据表明：置 ADM、SMCF、TSE、保留SMAS、PMF、耳大神经均对预防Frey综合征有明显效果，且术区植入SMCF可以改善术后面部畸形状况；而术中保留或切除耳大神经对术后面神经麻痹无明显影响，是否保留PFM对肿瘤的复发也无明显影响。术后干预：通过药物或理疗减少并发症的发生，如负压引流、注射肉毒素A、术后面神经护理。证据表明：负压引流预防术后涎瘘/积液、血肿、感染效果明显优于开放式引流；注射肉毒素A可以降低Frey综合征的发生率；术后面神经护理可以降低暂时性面瘫的发生率，但对永久性面瘫的效果不明显。

表1 纳入研究的基本特征

①主观Frey综合征；②客观Frey综合征；③Frey综合征（未说明）；④暂时性面瘫；⑤永久性面瘫；⑥面瘫（未说明）；⑦复发；⑧涎瘘/积液；⑨血肿；⑩面部畸形；

感染：

其他。 ECD：extracapsular dissection，囊外切除术； SMCF：sternocleidomastoid muscle flap，胸锁乳突肌瓣；SMAS：superficial musculoaponeurotic system，表浅肌肉筋膜系统；ADM：Acellular Dermis Matrix，脱细胞真皮基质；TES：issue engineered skin，组织工程皮肤；PSP：partial superficial parotidectomy，腮腺浅叶部分切除术； SP：superficial parotidectomy，腮腺浅叶切除术； PMF：parotid masseteric fascia，腮腺咬肌筋膜

风险偏倚图显示，纳入研究完成度较高和完成度较低的条目都比较集中；国内外期刊的研究质量总体未见明显差距，但具体条目有差异，主要表现在国内“发表偏倚的评估”较国外研究报告质量高，但“利益冲突的报告”较国外质量低。由此反映出：①可能受限于杂志编辑要求不同或研究者对Meta分析/系统评价规范熟知程度的差异；②纳入研究绝大部分未提供前期方案，前期方案可以通过专门的注册平台进行，报告注册方案可使其研究过程尽可能严格和精细；③国内期刊“利益冲突的报道”意识需提高，明确报告资助来源有助于证据使用者判断研究的设计、执行和报告是否受利益冲突的影响。本研究存在以下局限性：①纳入研究质量多位于中、高等水平，无研究达到完全规范水平，且汇总评价采用定性分析方法，结果应谨慎看待；②研究中同一结局指标涉及多种干预措施，而纳入研究均为直接比较的证据，无间接比较或网状Meta分析研究，因此未提供多种干预措施之间的疗效差异；③汇总评价、Meta分析/系统评价均属回顾性研究，滞后于原始研究，可能遗漏最新的相关证据，或某些干预措施尚未被制成Meta分析/系统评价；④纳入研究单纯讨论了干预措施对术后并发症的疗效，未考虑肿瘤的位置、大小、范围、病理分型的差异，本次汇总评价也未能进行更为细致全面地讨论，因此临床适用性受到一定限制。

图3 纳入研究Frey综合征情况

图4 纳入面神经麻痹情况

图5 纳入研究肿瘤复发情况

图6 纳入研究涎瘘/积液情况

图7 纳入研究血肿情况

图8 纳入研究面部畸形情况

图9 纳入研究感染情况

图10 纳入研究其他并发症情况

综上所述，本研究所涉及的干预措施对Frey综合征、涎瘘/积液、面部畸形的预防有一定的效果，对术后复发、感染可能无明显效果，而关于面神经麻痹的证据仍需进一步探究。本研究可为临床提供参考，但应结合患者的经济状况、肿瘤大小、位置及周围组织关系等情况进行循证决策。此外，笔者认为未来仍然需要开展严谨规范的原始研究、直接比较Meta分析/系统评价或间接比较网状Meta分析，为临床提供更可靠、全面的证据。

[参考文献]

[1]董想，张昊，曾宪涛，等.腮腺肿瘤切除术后并发症对患者生活质量的影响[J].口腔医学研究，2015，31（1）：92-93，96.

[2]Sanabria A，Kowalski LP，Bradley PJ，et al.SternocleidomastoidmuscleflapinpreventingFrey′s syndrome after parotidectomy： a systematic review[J].Head Neck，2012，34（4）：589-598.

[3]杨文宾，李春洁，门乙，等.保留腮腺咬肌筋膜预防Frey综合征的系统评价与Meta分析[J].国际口腔医学杂志，2013，40（6）：730-735.

[4]Zeng XT，Tang XJ，Wang XJ，et al.AlloDerm implants for prevention of Frey syndrome after parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Mol Med Rep，2012，5（4）：974-980.

[5]甲成，鲍玮玮，曾宪涛.组织工程皮肤预防腮腺切除术后并发症的荟萃分析[J].中华生物医学工程杂志，2012，18（4）：324-330.

[6]Xie S，Wang K，Xu T，et al.Efficacy and safety of botulinum toxin type A for treatment of Frey′s syndrome：evidence from 22 published articles[J].Cancer Med，2015，4（11）：1639-1650.

[7]Sood AJ，Houlton JJ，Nguyen SA，et al.Facial nerve monitoring during parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2015，152（4）： 631-637.

[8]Albergotti WG，Nguyen SA，Zenk J，et al.Extracapsular dissection for benign parotid tumors：a meta-analysis[J].Laryngoscope，2012，122（9）：1954-1960.

[9]Kochhar A，Larian B，Azizzadeh B.Facial nerve and parotid gland anatomy[J].Otolaryngol Clin North Am，2016，49（2）：273-284.

[10]Liu DY，Tian XJ，Li C，et al.The sternocleidomastoid muscle flap for the prevention of Frey syndrome and cosmetic deformity following parotidectomy：a systematic review and meta-analysis[J].Oncol Lett，2013.5（4）：1335-1342.

[11]李晨曦，刘慧，龚忠诚，等.腮腺浅叶部分切除术与传统腮腺浅叶切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤效果的meta分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2016，14（3）： 263-269.

[12]周静，张进锋，邓蔡.国内异种脱细胞真皮基质预防腮腺术后 Frey′s综合征的 meta分析[J].口腔医学，2014，34（4）：261-265.

[13]张晓英.腮腺良性肿瘤包膜外切除术与浅叶切除术的循证医学分析[D].石家庄：河北医科大学，2015.

[14]余和东，曾宪涛，牛玉明，等.囊外切除术治疗腮腺良性肿瘤的Meta分析[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（22）：10 168-10 172.

[15]熊艺辉，李运安，余和东.腮腺区域性切除术在治疗腮腺浅叶良性肿瘤中的系统评价[J].口腔医学，2014，34（7）：505-511.

[16]肖孟，石亮，刘云生.脱细胞真皮基质与腮腺咬肌筋膜下翻瓣预防Frey综合征的meta分析[J].上海口腔医学，2014，23（5）：628-633.

[17]孙荣昊，李超，樊晋川，等.腮腺良性肿瘤手术保留耳大神经临床价值Meta分析[J].中华肿瘤防治杂志，2014，21（13）：1031-1036.

[18]孙军，李春洁，李博，等.负压引流预防腮腺术后并发症的系统评价[J].上海口腔医学，2014，23（3）：362-366.

[19]李超，樊晋川，李彬，等.外科手段预防腮腺切除术后味觉出汗综合征等并发症的荟萃分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（7）：580-585.

[20]贾志宇，张晓英，蒋崇槟，等.腮腺良性肿瘤包膜外切除术的循证医学分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（11）：863-869.

[21]曾宪涛，郭毅，夏凌云，等.脱细胞真皮基质预防Frey综合征的系统评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（1）：76-83.

[22]Xie S，Wang K，Xu H，et al.PRISMA-extracapsular dissection versus superficial parotidectomy in treatment of benign parotid tumors：evidence from 3194 patients[J].Medicine（Baltimore），2015，94（34）：e1237.

[23]Wang W，Fan JC，Sun CJ，et al.Systematic evaluation on the use of acellular dermis matrix graft in prevention Frey syndrome after parotid neoplasm surgery[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：1526-1529.

[24]Li C，Yang X，Pan J，et al.Graft for prevention of Frey syndrome after parotidectomy：a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials[J].J Oral Maxillofac Surg，2013，71（2）：419-427.

[25]Dulguerov N，Makni A，Dulguerov P.The superficial musculoaponeuroticsystemflapinthepreventionofFreysyndrome：a meta-analysis[J].Laryngoscope，2016，126（7）：1581-1584.

[26]刘平，贾玉荣，张淑香.胸锁乳突肌瓣预防腮腺切除术后味觉出汗综合征效果的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2012，12（11）： 1385-1390.

[27]曹素杰，李慧.腮腺肿瘤切除术后并发症的临床分析[J].现代肿瘤医学，2017，25（2）：206-209.

[28]Witt RL.What is the best operative practice for small benign parotid pleomorphic adenoma?[J].Del Med J，2011，83（6）：175-176.