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喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症之一。术中喉返神经的定位与解剖是避免其发生损伤的重要途径之一[1]。神经监测技术近年来广泛应用于甲状腺手术中，大量研究表明喉返神经监测可减少甲状腺手术中对喉返神经的损伤[2-3]。本研究通过回顾分析在我科行复杂甲状腺手术的102例患者的病例资料，探讨喉返神经监测仪显露保护喉返神经技术在复杂甲状腺手术中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2014年1月～2018年2月完成的102例复杂甲状腺手术患者的病例资料，根据术中是否使用喉返神经监测仪显露喉返神经，分为术中神经监测（IONM）组（48例）与非 IONM组（54例）。甲状腺癌初次手术行甲状腺全切除+中央区清扫术者48例，IONM组23例，非IONM组25例，其中甲状腺癌累及气管、食管者5例；再次手术者42例，IONM组20例，非IONM组22例，其中术前一侧喉返神经损伤者8例；胸骨后甲状腺肿或巨大甲状腺肿手术12例，IONM组5例，IONM组7例；IONM组中，男23例，女25例；平均年龄（52.08±3.42）岁。非 IONM组中，男27例，女27例；平均年龄（51.56±4.08）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。手术均由同一名医师完成。所有患者均对应用喉返神经监测仪的利弊知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：术前超声或CT检查考虑为双侧甲状腺癌、胸骨后甲状腺肿或巨大甲状腺肿、再次手术者；尤其是累及气管、食管、喉返神经者。排除标准：单侧甲状腺微小癌、甲状腺良性病变<4 cm者；术中探查为非返性喉返神经者；手术侧神经术前已受累者；同时出现其他严重疾病或缺陷者，如严重肝、肾功能不全，伴随有严重糖尿病者。

1.2 方法

IONM设备采用美国美敦力公司生产的NIM-3.0实时肌电图监测仪。气管导管采用加强型气管导管（女式导管内径6.0 mm，男式导管内径7.0 mm）。可视麻醉喉镜检查下，将导管蓝色区域的中心部位与声带相接触。操作方法：手术麻醉平稳后，暴露甲状腺术区，喉返神经监测仪组采用“四步法”监测迷走神经和喉返神经，具体如下。①V1信号，识别喉返神经前，显露同侧迷走神经测得肌电信号。②R1信号，于气管食管沟显露喉返神经后测值。③R2信号，在喉返神经完全从Berry韧带剥离后，通过刺激最近的暴露部分得到信号。④V2信号，手术区域完全止血后进行迷走神经的最后监测。迷走神经刺激的强度为1.0～3.0 mA，直接刺激喉返神经的强度为1.0 mA。在获得四组信号的同时记录波形的潜伏期与振幅，以便区分迷走神经与喉返神经。非IONM组术中采用肉眼识别喉返神经的方法显露并保护喉返神经。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的喉返神经损伤率、手术时间、喉返神经显露时间、术中出血量、住院费用及麻醉时间。①术前及术后均行电子喉镜检查，明确声带活动情况。若术前声带活动正常，术后声音嘶哑，喉镜可见声带麻痹者为喉返神经损伤；术后6个月内恢复者定义为暂时性喉返神经损伤；不能恢复者定义为永久性喉返神经损伤。②术中充分显露甲状腺腺叶后，将甲状腺叶下极向前上翻起，开始计时直至甲状腺腺叶切除（或胸骨后甲状腺肿完全切除）的时间间隔定义为喉返神经显露时间。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者喉返神经损伤率的比较

术后IONM组出现1例声音嘶哑症状；非IONM组出现3例声音嘶哑症状，均于术后6个月内恢复，符合暂时性神经损伤。IONM组喉返神经暂时性损伤率为2.1%，低于非IONM组的5.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组均无永久性喉返神经损伤。

2.2 两组患者术中情况及费用的比较

两组患者的麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。IONM组患者的手术时间、喉返神经显露时间短于非IONM组，术中出血量少于非IONM组，住院总费用高于非IONM组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者术中情况及费用的比较（

±s）

与非IONM组比较，*P<0.05

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见且最严重的并发症[4]。单侧损伤可造成声嘶及发声无力，双侧损伤则会造成失音、呼吸困难甚至窒息等[5-6]。马仲福等[7-8]通过分析显示，术中常规显露喉返神经并精细操作可明显减少喉返神经损伤率，术中神经监测技术的出现为术者带来了福音，这项技术现已广泛应用于临床[9]。目前的持续监测法[10]以及动态监测法，可以对迷走神经或喉返神经进行刺激并通过分析得到的肌电信号来对其损伤情况进行判断[11]，能在术中及时发现包括牵拉在内的各类损伤的原因[12]。

目前认为复杂甲状腺手术主要包括双侧甲状腺恶性肿瘤需同期行中央区清扫；甲状腺癌侵犯至腺外，尤其是突破甲状腺后被膜，肿瘤与喉返神经粘连较重或包裹神经；巨大甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿神经移位；再次手术，尤其是术前已有单侧喉返神经损伤，对侧叶又需行手术切除。

本研究结果显示，IONM组喉返神经暂时性损伤率为2.1%，低于非IONM组的5.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的永久性喉返神经损伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2015年的一项调查研究中，很多外科医生在甲状腺术中应用喉返神经监测技术，但喉返神经监测技术是否能降低喉返神经损伤的发生率仍倍受争议[13]。Menon等[14]研究显示，神经监测仪虽能降低喉返神经总损伤率，却不能降低永久性损伤率，本组研究结果与之相符。

本研究结果显示，两组患者的麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），IONM组患者的喉返神经显露时间短于非IONM组，差异有统计学意义（P<0.05）。分析其原因可能是：随着神经监测仪的广泛使用，临床工作者的使用经验越来越丰富，虽然术前连接仪器时需耗费一些时间，但基本程序在麻醉进行前可同时完成，且麻醉插管同常规的插管过程相似，IONM组在仪器的辅助下可更快、更准确的找寻、解剖神经，而缩短手术时间，使两组的手术时间无明显差异。尤其在甲状腺再次手术时，因瘢痕粘连、正常解剖结构破坏，常规肉眼识别喉返神经难度提高，喉返神经损伤率也不同程度增加[15]。这时监测仪的优势尤为明显，庞毅[16]发现甲状腺再次手术患者使用IONM技术可减少喉返神经的损伤率。神经监测仪的应用可以使手术时间缩短的原因主要包括以下几个方面。①监测仪可以快速检测到喉返神经，而常规手术主要通过经验来寻找。②避免对喉返神经不必要的显露。③可快速判断喉返神经是否受到损伤。大量研究表明，在甲状腺手术中使用喉返神经监测技术有利于快速识别喉返神经，减少其损伤率[17]。

本研究结果显示，IONM组患者的术中出血量少于非IONM组，差异有统计学意义（P<0.05），可能是由于术中对喉返神经的有效识别，避免神经暴露过程中多余操作，减少了对组织血管的损伤，使得手术视野清晰，且止血时更有目的性，而缩短了手术时间。使用喉返神经监测仪会在一定程度上增加患者的住院费用（神经监测管费用），给患者带来一定的经济负担。但是随着人们对嗓音的要求越来越高，人们生活水平越来越好，喉返神经监测仪被越来越多的患者所接受，在临床上的应用也越来越广泛。

陈延会等[18]调查显示，我国此项技术的应用比较落后且缺乏标准化。随着甲状腺手术理念的变化，术中应用神经监测仪保护神经功能得到了越来越多专家的认可。通过对比，笔者认为喉返神经监测仪在复杂甲状腺手术中应用更加合理，尤其甲状腺再次手术时可予以推广，在甲状腺常规手术中应选择性的合理使用。

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