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原发性甲状腺鳞状细胞癌（primary squamous cell carcinoma thyroid，PSCCT）是一种非常罕见的肿瘤，占所有甲状腺肿瘤的1%以下[1-2]，颈部肿块是最多的常见症状（60%），随后为呼吸困难或吞咽困难（20%）和声音改变（15%）[3]，而且这些患者的主要死因是继发于直接入侵或压迫气管引起的呼吸系统干扰[4]。甲状腺的鳞状细胞癌（SCC）可以是甲状腺原发性或继发性疾病，也可能是由于相邻病变的直接延伸或来自其他原发灶[1，3]的转移，后者更常见[5]。因此，当诊断出SCC时，在将恶性肿瘤作为SCC的临床结局之前，必须考虑邻近器官（食管、喉）发生肿瘤或代表原发性转移性疾病（肺部）的可能性。PSCCT的临床特征和最佳治疗策略由于其稀有性而界定不清[6]。近年来多数学者研究认为PSCCT临床特点及治疗方案与甲状腺未分化癌相似（anaplastic thyroid cancer，ATC）[7]。大多数已发表的文章报道了少数病例的经验，没有进行全面和系统的综述[8]。对于明确影响甲状腺鳞癌患者生存率因素的研究一直是一个值得探讨的问题，本文将回顾既往文献，探讨甲状腺鳞癌患者生存率的影响因素。

1 年龄和性别

有资料显示，PSCCT在女性中更常见，女性平均发病年龄为60岁。Neff等[9]的研究结果显示，ATC好发于70岁左右的老年人。国外一项针对5538例甲状腺癌患者的回顾性研究显示，67%的ATC为老年患者，男女之比为 1∶2.33[10]。此外，Kebebew 等[11]对 516例ATC 患者进行回顾性研究，结果显示，ATC患者的男女之比为 1∶2.01，年龄为 15～95岁，平均年龄为 71.3岁。有研究结果显示，ATC患者的男女之比为1∶1.33，年龄为22～82岁，中位年龄为65岁，≥60岁者 40例，占71.4%。与其他类型甲状腺癌不同的是，性别和年龄并不是影响患者预后的重要因素[12]。史业辉等[13]的研究也显示，ATC男女比例接近1∶1，几乎无男女差别，且多发于老年人，其研究病例中患者平均年龄为55岁，其中＞40岁者的比例＞88.9%，而且经统计学分析，年龄因素并不是影响患者预后的指标。无文献表明甲状腺鳞癌患者的年龄及性别对其生存率有明确联系。

2 肿瘤来源

PSCCT的来源不确定，因为甲状腺缺乏鳞状上皮，目前有三种理论，具体如下。①胚胎巢理论认为，鳞状细胞来源于胚胎残留物，如甲状舌管、胸腺上皮和支气管体[14]；②化生理论认为，环境刺激（炎症和桥本氏甲状腺炎）导致鳞状化生[15]；③去分化理论认为现有的乳头状、滤泡状、延髓和未分化甲状腺癌分化为SCC[16]。同时，笪冀平等[17]发现，部分原发性甲状腺鳞状上皮癌伴有胸腺样成分，其来自异位胸腺或腮裂囊残留组织，预后较好。Shimaoka等[18]报道1例因甲状腺乳头状癌复发而死亡的患者，尸检证实合并有鳞癌。目前尚没有研究表明肿瘤来源与PSCCT生存率存在必然的联系，还有待进一步研究。

3 原发灶的大小

张侠等[19]回顾28例PSCCT时发现，原发灶小于6 cm患者，2年生存率为 42.1%，5年生存率为31.6%，中位生存期达到20.2个月。经Cox回归模型多因素分析显示，原发灶大小是影响预后的独立危险因素。孟刚等[20]的研究也提示，甲状腺鳞癌的预后因素与原发灶大小有关，直径越大则预后越差。肿瘤一旦侵犯食管及颈部大血管很难达到根治性切除，预后极差。Kim等[21]对121例韩国ATC患者进行回顾性分析，结果显示年龄＜60岁、肿瘤＜7 cm、受累程度越小是低死亡率的独立预测因子。Sugitani等[22]的研究结果则认为，虽然大多数ATC患者死于局部病灶引起的症状，即使存在远处转移，如能有效控制ATC患者的局部症状也有利于提高患者的短期生存率。

综上所述，肿瘤直径的大小是影响PSCCT患者生存率的一个重要因素，虽然也有资料认为是否伴颈部淋巴结转移及是否远处转移对患者的生存率没有多大的影响，但结合文献数据来看，肿瘤直径越大，生存率越低。部分研究认为PSCCT病程短，进展迅速，且肿瘤呈弥散浸润性生长，早期即有周围器官的侵犯，单纯从肿瘤大小或是否肉眼全切难以决定该病的预后，该病的死亡原因主要是局部病灶难以控制，往往在未发现远处转移时患者已经死于局部病灶复发，因而有否转移并非是决定预后的独立因素。

4 手术方式

目前尚无公认的PSCCT标准治疗方案，但对于初诊的患者，如果可以手术则多首选手术治疗，甚至有学者认为手术完整切除是治疗本病的唯一机会[23]。手术方式根据手术切除范围分为根治术、广泛切除术和部分切除术3种。有研究显示，对于ATC患者实施甲状腺癌联合根治术，可以延长患者的生存时间[24]。McIver等[25]认为，不同的手术方式对ATC患者的预后并没有影响。史业辉等[13]通过27例回顾也认为根治术并不能增加患者的生存期。与此同时，大量证据表明手术范围的扩大并不提高ATC患者的存活率，反而可能增加手术并发症的发生而影响生存质量[26]。2010版NCCN指南也指出试图彻底切除肿瘤的甲状腺全切除术未被证明能延长ATC患者的生存期，但除外肿瘤完全局限于甲状腺或易于切除的组织内的患者[24]。甚至有研究认为[13]，术后是否有肉眼肿瘤残余及切缘阴性与否，即手术的切除范围也对患者的生存率没有明显的影响。

综上所述，目前大多数学者认为手术的方式对甲状腺鳞状细胞癌患者的生存率没有影响，有研究甚至认为盲目扩大手术范围反而会因为增加术后并发症而不利于患者的生存质量。笔者认为，对于已发生局部侵犯的PSCCT患者不应盲目追求彻底切除肿瘤，应结合其他治疗方式，治疗效果可能会更好一些。

5 是否放化疗

除了手术，有部分学者提出放化疗治疗PSCCT。Simpson等[4]认为术后辅助放射治疗可提高患者生存率。并且有研究认为，术后联合放疗可明显延长患者的存活时间，此种治疗方式已成为PSCCT的常选治疗方案[26]。然而，Zimmer等[23]认为放化疗对PSCCT无效，只有手术完整切除才是惟一可能治愈本病的手段。但近年来多数学者研究认为PSCCT临床特点及治疗方案与甲状腺未分化癌相近，即患者在接受肿瘤根治性或广泛切除手术后辅以局部足量放疗，可有效延长患者生存期[9]。有意思的是，Cook等[27]也在对甲状腺鳞状细胞癌的研究中发现长期生存的患者均为手术完整切除瘤灶并行术后放疗治疗的患者。除此之外，有学者认为放疗既可以单独作为一种姑息治疗方式，也可以在术前或术后进行辅助治疗，以延长患者的生存时间[28]。当晚期肿瘤巨大或已侵犯大血管而无法进行手术时放疗可作为姑息性治疗，曾有国内学者报道1例心脏转移的PSCCT患者对放疗敏感[29]，但放疗对PSCCT远处转移病灶的效果仍待进一步的观察。虽然，一些报道称甲状腺鳞状细胞癌具有抗放射性[30]，但放疗对于提高PSCCT的生存率还是值得肯定的。

术后是否常规给予化疗在国际上仍存在较大争议，部分学者[29]坚持认为化疗效果并不满意，不良反应大，不建议常规使用。同时有学者认为甲状腺鳞癌恶性程度高，病程进展快，常在出现症状而就诊时即属晚期，手术切除机会少，且对放疗、化疗均不敏感。甚至有研究证实化疗药物包括顺铂、博来霉素、环磷酰胺、氟尿嘧啶、氮芥及长春新碱并不能提高患者生存率，但化疗药物对甲状腺鳞状细胞癌的治疗效果尚需进一步研究。尽管目前多数学者不推荐对甲状腺鳞状细胞癌患者进行化疗，2010年NCCN指南也未推荐具体化疗方案，但亦有学者[31]认为在手术及放疗的同时配合化疗可使患者获得更长生存时间。

综上所述，大多数学者认为辅助性放疗对患者的生存率是有影响的，化疗对患者的生存率则无明显影响。放化疗对甲状腺鳞状细胞癌患者生存率的影响可能与甲状腺鳞状细胞癌的肿瘤分期有关，因为Sugitani等[22]通过其研究显示ⅣA期ATC患者进行根治手术再联合放疗及化疗并未显示出额外的益处，而ⅣB期患者手术联合放化疗能明显提高生存率。无论如何，争论还在继续。

6 早期诊断的重要性

PSCCT是一种罕见的疾病，发现时多数已是晚期[32]，有文献报道个别甲状腺鳞癌患者术后生存时间较长，但原因不清楚，也可能是病变早期之故[33]，而原发性鳞状细胞癌必须经过全面的临床研究并排除直接侵犯邻近器官或其他远处器官鳞状细胞癌的转移后才能确诊[27]。目前，颈部彩超检查对甲状腺肿瘤的筛查和诊断是最常用的方法。有学者[34]认为，为了排除在甲状腺中转移的鳞状细胞癌的其他来源，例如颈部和胸部的计算机成像是必要的，所以，提高对甲状腺鳞癌的认识，早期发现、早期治疗是提高生存率的关键。对甲状腺结节应采取积极态度，及早手术切除；注意对甲状腺癌如乳头状癌患者的随访，以便及早发现其可能向恶性程度更高的方向转变，及早治疗。

7 小结

如何提高甲状腺鳞状细胞癌患者的生存率是目前不断探索的课题。甲状腺缺乏鳞状上皮细胞，故甲状腺鳞状细胞癌是一种极其罕见的甲状腺恶性肿瘤，但其恶性程度却不亚于甲状腺未分化癌。经过多年的研究与探讨，其组织来源目前已具有较为统一的认识。回顾文献发现，首先，年龄和性别不影响患者的生存率；其次，对于本病的治疗，目前尚无标准的治疗方案，但多数学者认为单一治疗手段很难达到根治肿瘤的目的，积极的外科手术加术后放射治疗是提高患者生存率最为有效的方式。但这并不意味着手术范围越大，患者的生存率越高，盲目夸大手术范围反而可能增加手术并发症的发生而影响生存质量。而且，从目前来看，辅助性放疗对提高患者的生存率是得到大部分学者肯定的，而化疗对患者生存率的影响仍有很大争议。此外，肿瘤原发灶是影响患者生存率的独立危险因素，值得注意的是，肿瘤一旦侵犯食管及颈部大血管很难达到根治性切除，预后极差。总之，早期发现和根治性手术治疗并辅以足量放疗，是提高疗效的最有效手段。但不可否认，PSCCT的研究目前仍处于相对滞后状态，需要更多的相关研究来进一步明确其发病机制，以更好地指导临床诊断和治疗。同时，应尽快制定一套科学的诊断模式，并探索全新的诊断方法以提高其早期检出率。寻求更为有效的综合治疗方案也是极为重要，这与能否改善PSCCT的预后密切相关。

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