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肺癌是全世界最常见、发病率和致死率最高的肿瘤之一，近5年男性的发病率有下降趋势，尽管肺癌仍然是男性发病率多于女性患者，但男女这种差异正在缩小。目前，男女患者的比例为1.5∶1。90%以上的肺癌患者确诊时年龄在40岁以上，也有发生于年轻人和青少年的病例报道。肺癌的发病率和死亡率一直呈明显上升［1］，肺癌患者发现时大多属于晚期，成为死亡率最高的肿瘤之一，约占癌症相关死亡的27%，肺癌患者5年生存率仅约17%［2］。肺癌中又以非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）占多数（＞85%），大部分NSCLC活检标本经HE染色就可以分辨出肺腺癌或肺鳞状细胞癌，然而大约25%活检标本由于形态学复杂，病理医师无法通过纤维镜肉眼进行形态学分类。本研究选取我院收治的78例肺活检诊断为肺癌的病例，应用临床常规的免疫组织化学抗体进行肺癌组织标记，旨在探讨免疫组织化学染色检测肿瘤细胞分子标志物技术在肺活检组织病理诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集北京京煤集团总医院病理科2013年10月～2015年5月的78例肺活检组织，其中CT引导下肺穿刺活检27例，支气管镜活检47例，胸腔镜活检4例。患者年龄41～82岁，中位年龄为51岁。纳入标准：①病理确诊为肺癌；②活检的小标本；③患者未经抗肿瘤治疗。排除标准：①复发患者；②合并其他肿瘤或严重系统性疾病。本研究经患者知情同意并经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 标本检查方法及主要试剂活检组织采用常规10%中性甲醛固定后，经脱水、包埋制片，做HE染色及镜下诊断，全制动免疫仪做免疫化学染色，设阳及阴性对照。特异性抗体包括 p40、CD56、Napsin A、Syn、甲状腺转录因子（TTF-1）、CK5/6、p63、CK7、CgA 等，为单克隆抗体，购于北京中杉金桥生物有限公司。

1.2.2免疫组化染色结果判断标准阳性定位：细胞浆包括 CK5/6、CK7、CgA、Syn、Napsin A；CD56 定位于细胞膜；p63、p40、TTF-1定位于细胞核。由两位病理医生对免疫组化染色结果进行判读。

2 结果

2.1 肺活检组织肉眼检查

肺及胸膜活检组织为不整形的灰白色质软组织，直径为0.1～0.2 cm；经皮肺穿刺活检组织为整条的灰白色质软组织，长为0.5～1.0 cm，直径为0.1～0.2 cm。

2.2 肺活检组织病理组织学形态

78 例肺活检组织经常规HE染色后，其中20例镜下形态典型，通过HE切片直接诊断为肺癌，另58例（72.6%）镜下形态为低分化肿瘤，无法通过HE直接诊断，需进行免疫组化染色进一步明确诊断。

2.3 肺活检的免疫组化分型

58 例肺活检切片经免疫组化染色后，染色反应一般为全或无现象。本组9种抗体表达见表1。根据免疫组化结果，将Napsin A、CK7或TTF-1阳性者诊断为腺癌（图1），CK5/6、p40或p63阳性者诊断为鳞状细胞癌（图2）；CgA、Syn和CD56其中至少2种抗体阳性并结合TTF-1阳性者及KI-67高表达诊断为小细胞癌。按上述标准并参照WHO肺癌病理组织学分类，本组鳞状细胞癌22例，腺癌21例，小细胞癌12例，共计55例，另外3例免疫组化抗体表达不能符合诊断标准，暂不计入本组中。其中抗体p63、ck5/6、p40、TTF-1、CK7及Napsin A在本组55例明确分型的肺癌中的表达情况见表2。

表1 9种抗体的表达情况（n=58）

表2 腺癌、鳞状细胞癌及小细胞癌免疫组化抗体阳性表达[n（%）]

3 讨论

图1 肺腺癌Napsin A免疫组化染色（200×）

图2 肺鳞状细胞癌p40免疫组化染色（200×）

在临床实践中，多数肺癌可以通过支气管镜、肺穿刺及胸膜活检明确诊断，然而，对于肺的周围型肿块，纤维支气管镜无法深入到肿块部位，同时，痰液检查的阳性率又低，很难做出明确诊断，因此，肺肿块穿刺已成为临床上不可缺少的检查手段［3-4］。研究显示，穿刺组织切片对肺癌诊断准确率达91.0%～94.6%［5］。

肺小细胞癌是肺癌中恶性度最高的肿瘤，占全部肺癌的15%～20%，形态学表现为肿瘤细胞卵圆形或小梭形，胞质少，裸核状或燕麦样，核仁不清。肺活检钳取标本时可致组织挤压，且需要与炎性疾病、低分化鳞状细胞癌、低分化腺癌及恶性淋巴瘤等相鉴别。在这种情况下，免疫组织化学检查会有很大帮助，神经标志物可呈不同程度的阳性，如嗜铬素、突触素、CD56 等［6］，85%的小细胞癌 TTF-1 呈阳性［7］，尤其 KI-67（MIB-1），即使挤压严重，在小细胞癌也几乎100%呈阳性。

以前肺癌穿刺小标本不需要明确区分诊断为肺腺癌或鳞状细胞癌，两者治疗大致相同。近十年来，肺癌的分子靶向治疗需要更精确的病理组织学分型，如EGFR\ALK\ROSI等基因的突变主要发生在肺腺癌，PD-1单抗 Nivolumab只在鳞状细胞癌中获批［8］，因此，组织学上区分肺腺癌及鳞状细胞癌非常重要。依据基因突变分子分型的靶向治疗已经成为非小细胞肺癌的标准治疗方案之一［9］。

在小活检标本中，对于分化较好的癌，形态典型，可以依靠HE染色确诊，本组实验中78例标本中有20例是通过显微镜下HE典型形态而确诊。对于低分化的恶性肿瘤，单纯依靠显微镜下HE形态难以区分，这时就需要免疫组化来辅助诊断。本研究结果显示，尽管肺癌的主要组织学类型的免疫表型非常稳定且重复性好，但在这些组织学类型之间抗原表达谱有着相当大的重叠，原因是只有34%的肺癌是由单一组织学类型构成，因此，合理应用免疫组织化学抗体，能为肿瘤的组织学分型、来源以及个体化治疗提供帮助［10］。

目前，诊断肺腺癌公认的标志物为TTF-1和Napsin A，肺鳞状细胞癌常见的标志物为p40、p63和CK5/6，这也和本研究结果相符合。TTF-1在正常肺气道恒定表达，成为肺上皮性肿瘤最有用的标志物之一。有报道显示，TTF-1大约在3/4的腺癌和小比例的其他组织学类型的肺癌表达。Napsin A是一种天冬氨酸蛋白酶，与表面活性蛋白B的成熟化有关。在Ⅱ型肺泡上皮和肺泡巨噬细胞的胞质中可以检测到。文献报道Napsin A是肺腺癌的一个高度敏感的标志物（约80%的病例呈阳性），成为TTF-1之外非常特异的腺癌的标志物［11］。p63与上皮组织的发育有关，几乎在所有的肺鳞状细胞癌中表达，但在其他类型的肺癌中也有相当数量的病例表达，包括大部分小细胞癌。

近年来，一些实验室将p40用于肺腺癌及鳞状细胞癌的鉴别诊断，研究结果显示p40对肺鳞状细胞癌具有较高的敏感性及特异性［12-13］。张丽华等［10，14］在一项研究中报道，15例鳞状细胞癌均表达p40，29例腺癌中仅有1例表达p40；在同一研究中，24例鳞状细胞癌和 66 腺癌中有 13 例表达 p63。张丽华等［10，14］的研究报道，150例腺癌中均不表达p40，而在27例（18%）腺癌中p63有不同程度的表达（10%～70%的肿瘤细胞表达）。综上所述，p40在肺鳞状细胞癌的鉴别中有较高的特异性，对低分化肺鳞状细胞癌的鉴别存在优势，对临床工作中难以鉴别的肺鳞状细胞癌和肺腺癌具有较高的实用价值。

综合以上抗体在各组织类型肺癌中的差异性表达，联合应用抗体TTF-1、Napsin A、p63和CK5/6对分化较差、取材较少的肺癌是一组经济有效的抗体组合。若Napsin A阳性表达，不管p63的染色结果如何，最有可能是腺癌，在腺癌中p63有假阳性的结果；但如果Napsin A阴性而p63阳性，最有可能是鳞状细胞癌；若Napsin A、p63双阴性表达，90%可能是腺癌［11］。当 Napsin A、p63 双阴性时，再联合 TTF-1，对排除肺小细胞癌和非肺原发肿瘤很有帮助。

肺癌的组织学分型为肿瘤临床提供进一步基因检测的依据，随着靶向治疗发展，其对肿瘤的基因突变类型要求越来越精准，因为含有特定基因改变的非小细胞肺癌对靶向治疗药物的反应有效。亚裔人群中，非小细胞肺癌基因突变类型主要为EGFR及KRAS突变，尤其在肺腺癌中EGFR及KRAS突变率更高。有1%～3%的患者在TKI治疗前即存在T790M，即原发耐药，这种情况下需要用新一代的抗耐药TKI治疗［15］。在腺癌，未吸烟的患者中EML4-ALK融合的概率较高。克唑替尼是一种酪氨酸激酶受体抑制剂，靶向分子包括ALK、C-met和RosI，可用于治疗间变型淋巴瘤激酶基因重排的非小细胞肺癌［16］。

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