Article Info

李斯特菌是一种食源性致病菌，孕母感染可跨越胎盘-胎儿屏障，引起新生儿李斯特菌感染。暴露的胎儿可能引起早产甚至死产，新生儿可引起失明、脑膜炎甚至死亡。孕妇的行为和生活习惯对预防此病十分重要［1］。建议重视孕中、晚期及围产期有发热、羊水污染、早产和胎膜早破的孕妇，除对孕妇的标本进行培养，还需要对其新生儿及时采集血、呼吸道分泌物及耳道分泌物等标本进行细菌培养［2］。本文所列病例通过对孕母及新生儿临床特征的描述及分析，以期获得更多的临床经验，改善预后，现报道如下。

1 病例一

1.1 临床资料

患儿系孕1产1孕31+2周顺产娩出，羊水黄绿色、Ⅱ度粪染，胎盘边缘1小叶可见乳白色结节，脐带正常。患儿生后阿氏评分（Apgar）1 min 1分，心率约45次/min，无反应，全身皮肤苍白，可见皮疹及瘀斑，无自主呼吸，四肢肌张力低下，立即予以呼吸道清理、复苏囊辅助通气，患儿心率仍＜60次/min，立即予以气管插管、胸外心脏按压，心率仍＜60次/min，全身皮肤苍白，无反应，无自主呼吸，经皮血氧饱和度60%左右，遂予以气管插管内滴入1：10000肾上腺素0.8 ml，同时持续予以复苏囊辅助通气、胸外心脏按压，患儿心率仍＜60次/min，5min后再次予 1：10000肾上腺素0.4 ml经脐静脉推注，复苏囊辅助通气、胸外心脏按压，心率仍＜60次，无自主呼吸，5min后再次循环上述抢救，患儿心率上升至108次/min，经皮血氧饱和度波动在85%左右，接常频呼吸机辅助通气，查体：体温不升，反应差，皮肤苍白，可见红色皮疹及瘀点，可见皮疹及脓疱，全身硬肿，原始反射未引出。入院诊断：①新生儿重度窒息；②早产适于胎龄儿、极低出生体重儿；③宫内感染？④新生儿急性呼吸窘迫综合征？

1.2 临床治疗

予温箱保暖，患儿呼吸困难进行性加重，胸片提示白肺，考虑新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），予常频呼吸机辅助通气，肺泡表面活性物质（珂立苏）140 mg气管内滴入；患儿查C-反应蛋白80.99 mg/L，降钙素原（PCT）21.49 ng/ml，血培养、胃液培养、痰培养、皮肤分泌物培养及耳道分泌物培养均提示：单核细胞李斯特菌阳性，考虑新生儿败血症，先予头孢他啶联合阿莫西林克拉维酸钾抗感染，后予万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗；心电图提示：①窦性心动过速；②完全性右束支阻滞；③异常QRS波群；④部分STT改变，予磷酸肌酸钠营养心肌；患儿活化部分凝血活酶时间（APTT）115.3 s，明显延长，考虑弥散性血管内凝血（DIC），予输注新鲜冰冻血浆；维生素K1预防出血，鲁米那镇静，禁食、胃肠减压，静脉营养支持，对症支持治疗。

1.3 治疗结果与随访

患儿常频呼吸机辅助仍有血氧波动，伴发绀，反应差，肌张力低，全身硬肿，散在红色皮疹及瘀斑，间断四肢小抽动，家属要求出院放弃治疗，院外死亡。出院诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征；②新生儿重度窒息；③早产儿、适于胎龄儿、极低出生体重儿；④宫内感染；⑤新生儿败血症；⑥心律失常。随访孕母情况：新生儿母亲孕期定期产检，NT、无创DNA、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、排畸检查均未见明显异常毒物射线接触史，入院当天午时无明显诱因出现下腹部胀痛，下午三时，腹痛较前有所加重，出现规律宫缩，15～20 s/10 min，阴道少许褐色分泌物，急查血常规：白细胞 17.2×109/L，中性粒百分比84.1%，体温 38.8℃，给予硫酸镁冲击治疗（7.5 g），抗感染等，腹痛未见好转，遂继续给予硫酸镁（4 g）对症处理，腹痛较前稍好转，急诊转入我院，后患者出现规律宫缩，10 s/4～5 min，伴头晕及肛门坠胀感，入院查血示：降钙素原0.16 ng/ml，C-反应蛋白 111.7 mg/L，D-二聚体 6612.15 ng/ml，胎盘病理检查提示：产单核细胞李斯特菌阳性。

2 病例二

2.1 临床资料

患儿系孕1产1孕29周因“母亲发热”顺产出生，出生时羊水Ⅰ粪染，脐带、胎盘无异常，Apgar评分1 min 5分，5 min 4分，10 min评分7分，生后反应差，皮肤紫绀，呼吸不规则，肌张力低，心率＜100次/min，予清理呼吸道、复苏囊辅助呼吸、胸外心脏按压后无明显好转，立即予气管插管、复苏囊辅助呼吸转入新生儿科，接常频呼吸机辅助通气，查体：反应差，呼吸欠规则，双肺可闻及水泡音，原始反射未引出，肌张力低。入院诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征；②早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿；③新生儿窒息；④宫内感染？⑤早产儿脑损伤？

2.2 临床治疗

患儿系早产出生，生后有进行性加重的呼吸困难，胸片提示肺部透亮度及扩张度均下降，考虑NRDS，入院后先后予常频及高频呼吸机辅助通气，气管内滴入肺表面活性物质，后逐渐改为持续正压通气（CPAP）辅助通气及鼻导管给氧；枸橼酸咖啡因兴奋呼吸；禁食，胃肠减压，静脉营养及维持水电解质平衡；患儿入院查血示C-反应蛋白165.44 mg/L，降钙素原19.19 ng/ml，血炎症指标明显升高，胃液、痰液培养及血培养均提示产单核细胞李斯特菌阳性，考虑新生儿败血症，先后予阿莫西林克拉维酸钾联合头孢他啶，后改头孢哌酮舒巴坦，美罗培南、万古霉素抗感染，后逐步降级为头孢哌酮舒巴坦抗感染，大扶康抗真菌感染；病程中多次输注去白细胞悬浮红细胞纠正贫血；患儿查血是凝血功能异常，予输注冰冻血浆改善凝血功能，巴曲亭止血，予速尿利尿、减轻脑细胞水肿、生理盐水扩容、多巴胺、多巴酚丁胺改善循环，丙种球蛋白增强免疫、中和毒素。

2.3 治疗结果与随访

患儿住院治疗86 d好转出院。出院诊断：①新生儿呼吸窘迫综合征；②新生儿败血症；③早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿；④新生儿窒息；⑤感染性休克；⑥新生儿颅内出血；⑦早产儿贫血；⑧新生儿化脓性脑膜炎；⑨新生儿肺炎；⑩新生儿电解质紊乱；?新生儿高胆红素血症；?新生儿脑积水；?新生儿胆汁淤积症；?新生儿支气管肺发育不良。随访孕母情况：孕期定期产检（共 6次），NT、OGTT、三维彩超及无创DNA未见明显异常，无毒物射线接触史，患者无明显诱因出现发热，伴畏寒、多汗。后出现下腹不规则痛，遂住院治疗，入院查血示血白细胞20.00×109/L，D-二聚体 1844.78 ng/ml，降钙素原 0.1 ng/ml，C-反应蛋白56.5 mg/L，胎盘病检回报：镜下见为妊娠中晚期胎盘组织，部分区域绒毛膜羊膜中见大量以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，未见其它，符合急性绒毛膜羊膜炎之改变。

3 讨论

李斯特菌病是由单核增生李斯特菌引起的一种罕见但严重的疾病，人畜共患，可在食品、动物和环境中发现［3-4］，食品包括了香肠、乳酪、牛奶、黄油、鱼，蔬菜等。追问病史，以上病例孕母产前均有进食冰箱冷藏食物，因此，冰箱可能是李斯特菌的藏身之所，故孕妇应尽量避免直接进食经冰箱冷藏食物，进食前需充分消毒灭菌，或直接进食新鲜食物。单核增生李斯特菌是一种普遍存在的革兰阳性胞内病原体［5］，它对外界抵抗力强，在自然界分布广泛，致病性强，婴幼儿、孕妇和免疫力低下的老年人为易感人群［6］，可引起孕妇食源性全身性疾病，可导致早产、死产或严重新生儿疾病［7］，妊娠相关李斯特菌病增加了胎儿和新生儿大约21%的死亡率［8］。考虑到胎儿和新生儿的高死亡率，与妊娠相关的李斯特菌病病例仍然是一个挑战。孕妇感染以后，发热和流感样综合征是孕妇最常见的症状［9］，30%孕妇感染后可有发热、腹痛、白细胞升高、阴道流血、流液，胎膜早破、羊水污染等。本文中，孕母主要表现为发热及腹痛，因此对突发发热和腹痛的孕妇，一定要引起我们高度的重视，需追问有无进食冰箱冷藏食物病史，及时完善炎症指标及细菌培养检查。新生儿李斯特菌病大多由母婴垂直传播导致［10-11］，幸存的新生儿可发生失明、新生儿脑膜炎、新生儿败血症甚至死亡，病死率高［12］。甚至有文献报道，妊娠期李斯特菌病如治疗不及时，也可能危及产妇生命［13］，需引起产科临床医师的重视，本研究中，孕妇的感染都没有累及中枢神经系统，经积极抗感染治疗后，最终临床预后良好。此病实验室检查主要包括：产妇血培养、阴道分泌物、新生儿血培养、胃液培养、皮肤分泌物培养、痰培养、耳道分泌物培养；胎盘病理检查及血炎症指标检查。本文中，新生儿血培养、胃液培养、痰培养、皮肤分泌物培养及耳道分泌物培养均提示单核细胞李斯特菌阳性，C-反应蛋白及降钙素原均明显升高。李斯特菌为细胞内寄生菌，含有2个表面蛋白：内化素A和内化素B，这2个蛋白可以和宿主细胞的钙黏蛋白、间质表皮转化因子氨酸激酶结合后，进一步侵入宿主细胞，最终导致绒毛膜羊膜炎［14］等，此次病例分析有1例胎盘符合急性绒毛膜羊膜炎改变。治疗上建议给予孕母足量的阿莫西林3～12 g/d，疗程为7～28 d；也有推荐联合使用庆大霉素 5 mg/（kg·d），3～5 d，青霉素类抗生素是治疗李斯特菌病的首选药物［15］。孕晚期李斯特菌病治疗疗程，建议持续治疗直至终止妊娠，部分国家和地区推荐对围产期发热、早产、腹痛、胎膜早破等感染症状的孕妇或者在当地有李斯特菌病暴发时，可及时给予阿莫西林经验性治疗以覆盖李斯特菌病。李斯特菌病预后欠佳，感染可导致严重并发症，故临床上需要早发现、早预防、早治疗。本文中孕母发病进展快，均引起胎儿早产，预后不良。然而“发热性肠胃炎”并不能很好地预测妊娠期的李斯特菌病，但发烧、过早宫缩和炎症标志物是促进检查和充分经验性治疗的重要危险指标［16］。

［参考文献］

［1］Cook JL，Graves L，Kirkham C.Listeriosis in pregnancy：practitioners′food safety counselling practices to pregnant women［J］.J Obstet Gynaecol Can，2018，40（9）：1139-1147.

［2］Kuang LH，Gong YH，Su M，et al.Clinical analysis of 19 pregnancies complicated listeriosis［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2017，52（10）：657-661.

［3］Allerberger F，Huhulescu S.Pregnancy related listeriosis：treatment and control［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2015，13（3）：395-403.

［4］Hawkins IK，Ilha M，Anis E，et al.Septicemia and meningoencephalitis caused by Listeria monocytogenes in two neonatal llamas［J］.J Vet Diagn Invest，2017，29（5）：700-703.

［5］Lisa P，Mario M，Giuseppina L.Clinical management of women with listeriosis risk during pregnancy：a review of national guidelines［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2018，16（1）：13-21.

［6］Madjunkov M，Chaudhry S，Ito S.Listeriosis during pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，1998，53（12）：737-740.

［7］Rizzuto G，Tagliani E，Manandhar P，et al.Limited colonization undermined by inadequate early immune responses defines the dynamics of decidual listeriosis［J］.Infect Immun，2017，85（8）：1-44.

［8］Wadhwa DR，Smith MA.Pregnancy-related listeriosis［J］.Birth Defects Res，2017，109（5）：324-335.

［9］Mylonakis E，Paliou M，Hohmann EL，et al.Listeriosis during pregnancy：A case series and review of 222 cases［J］.Medicine（Baltimore），2002，81（4）：260-269.

［10］Kylat RI，Bartholomew A，Cramer N，et al.Neonatal listeriosis：Uncommon or misdiagnosed?［J］.J Neonatal Perinatal Med，2016，9（3）：313-316.

［11］Lammerding AM，Glass KA，Gendron-Fitzpatrick A，et al.Determination of virulence of different strains of Listeria monocytogenes and Listeria innocua by oral inoculation of pregnant mice［J］.Applied Environ Microbiol，1992，58（12）：3991.

［12］Simon K，Simon V，Rosenzweig R，et al.Listeria，then and now：a call to reevaluate patient teaching based on analysis of US federal databases，1998-2016［J］.J Midwifery Womens Health，2018，63（3）：301-308.

［13］de Francesco MA，Corbellini S，Piccinelli G，et al.A cluster of invasive listeriosis in Brescia，Italy［J］.Infection，2015，43（3）：379-382.

［14］Charlier C，Perrodeau E，Leclercq A，et al.Clinical features and prognostic factors of listeriosis：the Monalisa national prospective cohort study［J］.Lancet Infect Dis，2017，17（5）：510-519.

［15］Arora N，Sadovsky Y，Dermody TS，et al.Microbial Vertical Transmission during Human Pregnancy［J］.Cell Host Microbe，2017，21（5）：561-567.

［16］Fouks Y，Amit S，Many A，et al.Listeriosis in pregnancy：under-diagnosis despite over-treatment［J］.J Perinatol，2018，38（1）：26-30.