长期临床观察显示，以往在跟骨骨折患者治疗中，通常做“L”型外侧扩大切口开展手术治疗，但该切口暴露面积大，易使皮瓣坏死，或是在术后诱发切口感染、裂开等不同程度的并发症，对患者手术效果与术后恢复均可造成一定的影响[1]。随着近些年我国微创手术技术的日趋成熟，在跟骨骨折患者中应用微创手术治疗也取得了良好的疗效。本研究选取我院收治的30例跟骨sandersⅡ和Ⅲ型骨折患者作为研究对象，采用跗骨窦入路微型锁定钢板治疗，在复位方面效果理想，有助于促进患者患肢的恢复，现报道如下。

选取梅州市第二中医医院与梅州市梅县区城东镇卫生院2016年6月～2018年6月收治的60例跟骨sandersⅡ和Ⅲ型骨折患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组，各30例。纳入标准：①患者经相关检查确诊为骨sandersⅡ和Ⅲ型骨折；②患者知情此次研究，已签署知情同意书，并且此次研究经医院医学伦理委员批准。排除标准：①合并其他骨折患者；②不配合此次研究患者。对照组中，30例患者30足；男性 17例，女性 13例；年龄为 26～67岁，平均（49.14±0.45）岁；致伤原因：重物砸伤10例，交通事故9例，高处堕落11例；依据sanders分型可将患者分为sandersⅡ型15例，sandersⅢ型 15例。 观察组中，30例患者30足；男性16例，女性14例；年龄为26～67岁，平均（49.22±0.52）岁；致伤原因：重物砸伤 10例，交通事故10例，高处堕落10例；依据sanders分型可将患者分为sandersⅡ型16例，sandersⅢ型14例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

患者入院后首先静脉注射脱水药物，将患者血糖与血脂维持于正常水平内，在术前通过矢状面CT对跟骨轴位进行检查与拍摄，待患者踝部皮肤形成褶皱后予以手术治疗。

对照组接受撬拔复位克氏钉外固定治疗，患者呈俯卧位，将患膝屈伸呈30°，将直径为5 mm的克氏钉钻入患者腱外缘跟骨结节处，同时借助C形臂X线机在根骨后关节面骨折块下方插入针尖，通过撬拔对关节面骨折块进行复位，待患者Gissanc角、Bohier角恢复正常状态后，在股骨内钉入1枚克氏钉。最后使用双手向中间挤压患者根骨内外侧，确保骨体高度与宽度恢复后应用石膏进行固定。

观察组接受经跗骨窦入路微型锁定钢板治疗，在腰硬联合麻醉起效后，取健侧卧位，患肢摆放在健侧上。跗骨窦切口自外踝尖下方一横指，并沿着患者腓骨肌腱上缘，在第4跖骨基做远端切口，长度约为5 cm。将皮肤切口后通过锐性分离，在切口下方对腓肠神经、腓骨肌腱与趾短伸肌进行观察后，向下方有效牵开，确保距下关节充分显露。需注意，在复位过程中首先应将患者跟骨结节内翻畸形进行纠正后，恢复跟骨的高度，紧接着将移位关节面翘拔后采用克氏针进行临时固定。在C形臂X线机透视下观察跟骨结节角与高度复位的情况后，紧贴患者关节面在其中放置2.7 mm微型锁定板进行固定。最后，依据患者骨缺损的实际情况，确定是否植入自体髂骨或同种异体骨。在锁定板固定结束后对切口进行冲洗，适当修缝趾短伸肌起点及腓骨肌支持带，并将逐层关闭切口，常规放置引流胶片，采用弹力绷带适当加压包扎。

术后24 h将患者引流片拔除，拍摄术后跟骨侧轴位片、跟骰关节正斜位片，在术后14 d拆线。同时，叮嘱患者术后积极进行功能锻炼，每月定期回院复查恢复情况。

术后对两组患者进行3个月的随访，了解患者骨折愈合情况，并且观察患者有无切口感染与皮肤坏死的情况。同时，采用足踝功能评分系统（AOFAS）分别评估sandersⅡ型与sandersⅢ型患者治疗后的足功能，其中主要包括检查患者功能、支撑与前后屈伸活动等情况，总分100分，若患者得分＜70分，表示差；若患者得分为70～79分，表示可；若患者得分位80～89分，表示良；若患者得分为90～100分，表示优[2-3]。优良=优+良。

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，采用 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

在术后3个月对患者进行随访，观察组的骨折愈合率高于对照组，并且观察组的切口感染与皮肤坏死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组随访情况的比较[n（%）]

治疗后，观察组sandersⅡ型、Ⅲ型患者的优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组sandersⅡ型、Ⅲ型患者治疗后AOFAS评分情况的比较（n）

跟骨骨折是临床中一种常见的骨折类型，具有较高的致残率[3]，若是患者未及时得到处理或是处理不当均可导致患者患肢功能障碍。目前，临床针对骨折患者的治疗仍以手术为主，在手术过程中通常会做“L”型外侧扩大伤口进行手术，虽然该手术切口可全面暴露，并且有助于安放跟骨解剖板并固定于同一个位置[4]，但手术需对患者软组织进行一定的剥离，在术后易诱发切口感染与切口裂开等并发症，从而影响患者术后的恢复。考虑术后并发症，再加上近些年影像学在临床中的大力应用与推广，临床已开始应用微创手术为跟骨骨折患者进行治疗，并且疗效一致得到临床医疗工作者的肯定[5]。具体来说，微创手术主要有关节镜下撬拔复位、撬拔复位克氏钉外固定治疗与跗骨窦入路微型切口直视下复位几种治疗术式。相关研究显示，关节镜下撬拔复位、撬拔复位克氏钉外固定治疗均存在一定的缺点，例如受设备限制、复位不良等[6]。同时，在这两种手术治疗过程中，通常应用普通螺钉、空心钉与克氏针为患者进行固定，该种固定方式存在固定效果欠佳，患者无法早期进行活动等缺点，因此在临床中得不到广泛应用[7]。本研究中，我院予以sandersⅡ型与Ⅲ型患者经跗骨窦切口直视下复位治疗，并采用微型锁定钢板进行内固定。由于sandersⅡ型与Ⅲ型患者损伤程度较轻，仅需要暴露小区域的骨折块与关节面即可进行手术治疗，手术难度相对较小[8]。同时，跗骨窦切口经有限切开后有助于关节面直接暴露于临床医师视野中，在直视下进行复位可取得理想的疗效[9]。此外，在经跗骨窦入路微型钢板手术治疗中采用2.7 mm微型锁定板进行固定，该微型锁定板体积较小，无需大范围剥离患者软组织，与跗骨窦切口配合使用有助于临床医师将微型钢板放置于跟骨距下关节面下，并且在锁定螺钉扭入后，可使关节面下螺钉呈“排钉”样固定于同一个位置，为关节面提供支撑，具有固定强度大的特点，可让患者术后早期即可进行功能锻炼，促进患肢功能的早日恢复[10]。需注意的是，跗骨窦切口在暴露方面与微型钢板在固定方面上皆具有一定的局限性[11]，因此在复杂sandersⅢ、Ⅳ型骨折患者中不宜应用该手术治疗。同时，经跗骨窦切口入路对复位的技术有着极为严格的要求，需要临床医师有着丰富的复位经验与微创手术经验，并且掌握跟骨的三维结构与解剖过程才能够开展手术治疗[12]，因此，在术前应尽量选择资深的临床医师为患者进行治疗，减少影响手术治疗的不利因素，并且在手术过程中需借助C形臂X线机的透视作用，在术中通过透视正、侧轴位对复位进行明确后，有助于固定微型锁定钢板，顺利完成手术治疗[13-15]。本研究结果显示，术后3个月随访，对照组与观察组分别有20例、30例患者骨折愈合，并且对照组中分别有7例、6例患者出现切口感染与皮肤坏死的现象，但观察组无切口感染与皮肤坏死的现象，两组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；同时，治疗后观察组sandersⅡ型、Ⅲ型患者的优良率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，应用经跗骨窦入路微型钢板对跟骨sandersⅡ型、Ⅲ型患者进行治疗，可取得良好的复位效果，并且患者术后可早期进行功能锻炼，值得临床推广应用。

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Clinical effect of mini-locking plate through tarsal sinus approach in the treatment of calcaneal sanders typeⅡandⅢfractures

LU Zhi-feng1WANG Hai-feng1ZENG Hui-ling2
1.Department of Orthopedics,the Second Hospital of Traditional Chinese Medicine of Meizhou City in Guangdong Province,Meizhou 514011,China；2.Department of Internal Medicine,Chengdong Town Health Hospital of Meixian District of Meizhou City in Guangdong Province,Meizhou 514743,China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of mini-locking plate through tarsal sinus approach in the treatment of calcaneal sandersⅡandⅢfractures.Methods Altogether 60 cases of calcaneal sanders typeⅡand typeⅢfractures who were admitted to the Second Traditional Chinese Medicine Hospital of Meizhou City and Chengdong Town Health Hospital of Meixian District of Meizhou City from June 2016 to June 2018 were selected as the study subjects and randomly divided into the control group and the observation group,30 cases in each group.The control group was treated with prying reduction and external fixation with Kirschner nail,and the observation group was treated with mini-locking plate treatment via sinus approach.The patients were followed up post-operatively for 3 months to understand the healing of fracture,and to observe whether the patients had incision infection and skin necrosis.At the same time,ankle and foot function scoring system(AOFAS)was used to evaluate the post-treatment foot function of patients.Results After 3-month follow-up,the healing rate of fracture of the observation group was 100.00%,which was higher than 66.67%of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The incision infection and skin necrosis rate of the observation group were lower than those of the control group,with statistically significant difference (P＜0.05).The excellent rate of sanders typeⅡand typeⅢpatients of the observation group was higher than that of the control group,with statistically significant difference (P＜0.05).Conclusion Application of mini-locking plate through tarsal sinus approach in the treatment of calcaneal sanders typeⅡand typeⅢfractures can avoid complications such as necrosis of skin flap and infection of incision after operation,which is worthy of clinical promotion in the future.

[Key words]Transtarsal approach；Mini-locking plate；Calcaneal Sanders type Ⅱ；Calcaneal Sanders type Ⅲ

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）3（b）-0065-04

[作者简介]卢志峰（1974-），男，汉族，广东梅州人，本科，副主任中医师，研究方向：创伤方向

（收稿日期：2018-11-09

本文编辑：祁海文）