剖宫产瘢痕子宫再次阴道分娩的临床分析
杨秋生
江西省乐安县妇幼保健院计划生育服务中心妇产科，江西乐安 344300
[摘要]目的 探究剖宫产产妇再次妊娠经阴道安全分娩的临床体会。方法 选取2015年1月～2018年3月我院接诊的126例剖宫产术后再次足月妊娠的产妇作为研究对象，其中47例符合阴道试产适应证且愿意行阴道试产，将36例成功阴道试产的产妇作为研究组，其余90例再次剖宫产的产妇作为对照组。比较两组产妇的住院费用、产后24 h内出血量（≥500 ml）、产褥病、新生儿窒息发生率。结果 47例产妇符合阴道试产适应证且愿意行阴道试产，其中有36例阴道试产成功（76.6%），无子宫破裂发生。研究组产妇的住院费用显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组产妇产后24 h内出血量（≥500 ml）、产褥病发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组产妇的新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在充分掌握剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的禁忌证、注意事项、适应证等情况下实施阴道分娩，可以降低住院费用，减少并发症，值得临床推广应用。
[关键词]剖宫产；再次妊娠；阴道分娩；产后24 h出血量
[中图分类号]R714.4
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）10（a）-0133-03
Clinical analysis of recurrent vaginal delivery after cesarean section scar
YANG Qiu-sheng
Department of Gynecology and Obstetrics,Family Planning Service Center of Le′an Maternal and Child Health Care Hospital,Jiangxi Province,Le′an 344300,China
[Abstract]Objective To explore the clinical experience of vaginal safe delivery of re-pregnancy puerpera after cesarean section.Methods One hundred and twenty-six cases of full-term puerpera after cesarean section admitted to our hospital from January 2015 to March 2018 were selected as objects.Among them,47 cases were eligible for vaginal production and were willing to perform the vaginal trial production,and 36 cases of them with successful vaginal production were enrolled in the study group and the remaining 90 puerpera with recurrent cesarean section were enrolled in the control group.The hospitalization costs,the incidence of postpartum hemorrhage within 24 h (≥500 ml),puerperal morbidity,and neonatal asphyxia of two groups were compared.Results Forty-seven puerpera were eligible for vaginal trial production and were willing to perform the vaginal trial production,36 puerpera of them had successful vaginal trial production(76.6%),and no uterine rupture occurred.The hospitalization cost of the study group was significantly less than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence rates of postpartum hemorrhage within 24 h (≥500 ml)and puerperal morbidity in the study group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(P<0.05).There was no significant difference in the incidence of neonatal asphyxia between two groups(P>0.05).Conclusion In the case of fully grasping the contraindications,precautions and indications of vaginal delivery after cesarean section,vaginal delivery can reduce hospitalization cost and complications,which is worthy of clinical application.
[Key words]Cesarean section;Second pregnancy;Vaginal delivery;Postpartum hemorrhage within 24 h
分娩是女性必然经历的一个正常生理过程，由于女性心理敏感、脆弱等特点，剖宫产数量增多，虽然可以得到一定的临床疗效，但术后并发症较多，不利于产妇的术后恢复。随着我国“二孩”政策的开放，妊娠女性逐渐增多，特别是剖宫产术后再次妊娠者。因此，如何做好剖宫产术后再次妊娠者的分娩方式具有重要的临床意义[1]。目前，临床提倡剖宫产术后再次妊娠者应当以阴道试产为主，但是存在子宫破裂的风险，当前相关理论研究依据较少。本研究选取我院接诊的126例剖宫产术后再次足月妊娠的产妇作为研究对象，探究剖宫产产妇再次妊娠经阴道安全分娩的临床体会，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2018年3月我院接诊的126例剖宫产术后再次足月妊娠的产妇作为研究对象。纳入标准[2]：此次妊娠距离上次剖宫产≥2年者；上次剖宫产术式是子宫下段剖宫产，并且术中未出现切口撕伤，而术后也未出现切口愈合不良、感染、发热、产后出血等情况者；经彩色B超检查，可见疤痕愈合良好者；自愿接受阴道试产者。排除标准：子宫肌瘤挖除术、宫腔镜下子宫粘连分离术等。针对符合上述条件者，对其孕期饮食安排给予健康指导，合理控制体重，待孕晚期，再次做筛选，符合以下条件者，方可行剖宫产后阴道分娩，①孕晚期，胎儿体质量<3500 g；②孕期未出现合并症（糖尿病、高血压等）；③孕晚期，羊水指数>5.0 cm，且<20.0 cm；④B超检查可见子宫下端疤痕厚度>0.3 cm。其中47例产妇符合阴道试产适应证且愿意行阴道试产，将36例成功阴道试产的产妇作为研究组，其余90例再次剖宫产的产妇作为对照组。患者均为单胎，年龄 25～41 岁，平均（33.0±2.7）岁；孕龄37～41 周，平均（39.0±0.7）周；孕次 1～6 次，平均（3.5±0.8）次；产次 1～4 次，平均（2.5±0.5）次。 两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
定期复查，特别是孕晚期，精确评估胎位、胎儿大小等情况。待孕36周，严格控制孕妇体重、饮食，孕妇增强适量运动锻炼。孕38周后，行彩超及全身检查，评估经阴道分娩的风险、胎位、子宫下段切口等情况，明确是否满足经阴道试产的条件。
待孕妇发动分娩，立即住院待产，与孕妇进行交流，稳定其不良情绪，同时监测其工作情况，一旦出现先兆临产表现，继续监测其宫缩变化，并行彩超检查。待孕妇进入产房，指导孕妇正确用力，加以监测其生命体征变化（血压、脉搏、呼吸等）及宫缩的强度、持续时间等，同时监测胎心、观察子宫形状与其下段有无明显压痛等，积极做好记录工作。鼓励孕妇放松身心，并向其讲述进食的重要性、必要性，使其充分认识到进食对阴道分娩的具体影响。待孕妇进入第二产程，严禁腹部加压，避免引发不良事件，同时适当控制第二产程的时间，加以放宽产钳助产指征；待分娩结束，送产妇至普通病房，继续监测生命体征（血压、脉搏、呼吸等），特别是宫缩变化，及时发现异常，联系医生并积极配合处理。按照医嘱给予产妇腹部检查、产道检查，必要情况下，进行B超检查，全面掌握产妇子宫下段疤痕处情况，如有无出血、裂伤等不良情况。
1.3 观察指标
比较两组患者的住院费用及并发症发生率[产后24 h 内出血量（≥500 ml）、产褥病、新生儿窒息]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 产妇阴道试产成功的情况
47例产妇符合阴道试产适应证且愿意行阴道试产，其中有36例成功阴道试产（76.6%），未出现子宫破裂。
2.2 两组产妇住院费用的比较
研究组产妇的住院费用为（1951.1±95.7）元，显著少于对照组的（4615.5±135.1）元，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组产妇并发症发生率的比较
研究组产妇产后24 h内出血量（≥500 ml）、产褥病发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 1）。
表1 两组产妇并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论
在产科领域上，剖宫产术是一项重要的手术，随着麻醉学、输血、手术方式、手术缝合材料等措施的改进以及术后抗感染、止血等治疗的有效配合，促使剖宫产成为临床解决难产、某些产科合并症的有效手段[3-4]。近些年，剖宫产率逐渐增高，随之瘢痕子宫增多，特别是“二孩”政策开放以来，剖宫产再次妊娠孕妇增多，导致此类产妇再次妊娠方式的选择成为当前临床医生需要解决的棘手问题。针对该问题的解决，临床相关研究较少，但也有研究指出再次剖宫产，存在增加治疗费用、子宫破裂等情况的风险，阴道试产，存在增加并发症发生的风险[5-7]。我国剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率为60%～80%，已得到相关研究的证实[8]。本研究以我院126例剖宫产术后再次妊娠孕妇作为研究对象，对其行阴道分娩情况进行分析，结果提示，36例阴道试产成功（76.6%），和上述研究成果相符，提示VBAC具有一定的安全性。本研究结果也提示，研究组产妇的住院费用显著少于对照组，24 h内出血量（≥500 ml）、产褥病发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与文献[9]结果相符，充分证实了VBAC对产妇自身健康以及家庭经济负担的减轻具有重要的应用意义。
笔者结合本研究结果，加以总结临床经验，认为剖宫产术后再次经阴道试产应当具备以下适应证：①上次剖宫产均为子宫下段横切口，并且术后切口愈合良好；②两次剖宫产间隔时间在2年及以上为宜；③上次剖宫产指证不存在，并且此次妊娠不存在新的剖宫产指证；④医院条件完善，如输血、手术、抢救等；⑤尊重孕妇、家属的知情权与隐私权，分娩前，告知产妇、家属经阴道试产的相关内容，使其做到心中有数，并签署知情同意书；⑥临产入院后，做B超检查、宫腔检查，排除头盆不称；⑦产前B超检查，可见疤痕良好且厚度≥3 mm；⑧无任何内/外科相关合并症、产科并发症[10-14]。
此外，在剖宫产术后再次妊娠孕妇经阴道分娩过程中，应当注意以下事项：①孕妇在孕检期间，由专人负责，为其建立档案，记录病史、胎儿、羊水、瘢痕愈合等情况，制定详细的分娩计划；②产程开始时，做好抢救、转剖宫产准备，监测孕妇生命体征、胎心变化、产程进展等，促进第一产程进展；待第二产程，适当放宽阴道助产指征，减短产程时间，避免裂伤；第三产程，待胎儿成功娩出，立即给予其缩宫素，促进宫缩，减少产后出血，并观察孕妇尿量以及阴道分泌物，一旦发现异常，立即采取相应措施予以处理；③产程中出现宫缩乏力、现造子宫破裂征象、胎儿宫内窘迫等，立即转剖宫产[15-15]。
综上所述，在充分掌握VBAC的禁忌证、适应证等基础上施行阴道分娩，利于住院费用的减少、并发症的降低，临床效果显著，值得应用。
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收稿日期：2018-05-25
本文编辑：任秀兰