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咯血是支气管扩张常见的并发症，咯血量大时可能引起窒息、休克而死亡，临床治疗比较棘手，尤其是当患者合并其他疾病，同时存在血栓与出血风险的治疗矛盾时，临床治疗更加困难。本文就1例支气管扩张患者经皮介入冠脉治疗术（PCI）术后合并大咯血的病例，介绍临床药师参与患者治疗方案确定和实施药学监护的过程，并对患者的止血和抗栓治疗策略进行分析探讨，以期为临床安全合理用药提供参考。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，女，65 岁，身高 160 cm，体重 65 kg，体重指数25.39 kg/m2，因“反复咯血10余年，加重1 d”入院。患者于10余年前开始反复出现咳嗽、咳黄痰，痰中带血，2015年1月无诱因出现大咯血，于胸科医院行介入治疗，此后上述症状仍间断发作。2015年11月14日患者无诱因开始出现咳嗽、咳黄痰，伴痰中带鲜血，11月20日上午出现大咯血，约500 ml，门诊以“双肺支气管扩张合并感染”，收入呼吸科。患者于2015年3月因急性冠脉综合征（ACS）置入药物洗脱支架（DES）2枚，术后长期口服阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷片双联抗血小板治疗（DAPT），自诉咯血症状较术前增多。

入院查体：体温 37.2℃，脉搏 101次/min，呼吸20次/min，血压159/96 mmHg。辅助检查：胸部CT示双肺可见囊柱状扩张的支气管影，管壁增厚。血细胞分析：白细胞9.3×109/L；中性粒细胞百分比77.6%；红细胞压积27.7%；血红蛋白100 g/L；血小板322×109/L；凝血：D二聚体0.96 mg/L；纤维蛋白原4.65 g/L；凝血酶原时间12.5 s；活化部分凝血活酶时间37.9 s；肝肾功能正常。入院诊断：①双肺支气管扩张合并咯血；②高血压病；③2型糖尿病；④冠心病（冠脉支架置入术后）。

1.2 治疗经过

患者入院后停止双联抗血小板药物，给予蛇毒血凝酶1 U肌肉注射，2 d，卡络磺钠粉针80 mg静脉输液2 d，云南白药粉0.5 g，口服，3 d联合止血，同时给予抗感染、祛痰、扩冠、降压及稳定斑块治疗，入院后患者咯血量每天约100～500 ml不等，初含血凝块，后为鲜红色血液。入院第3天患者再次出现大咯血，量约200 ml，给予加用氨甲苯酸注射液300 mg静脉输液1 d，仍未见明显治疗效果。第5天临床药师建议给予普鲁卡因320 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，30 ml/h微泵滴注。第6天开始患者咯血逐渐减少，无不良反应发生，停用氨甲苯酸和蛇毒血凝酶。第9天患者无活动性出血，临床药师建议停用卡络磺钠，普鲁卡因减量至160 mg/d，并恢复阿司匹林100 mg，1 d抗血小板治疗，入院第11天患者无咯血，病情稳定出院。出院后对患者行电话随访3个月，患者咯血次数和量较前明显减少，无大咯血及血栓事件发生。

2 讨论

2．1 患者止血效果欠佳的原因

支气管黏膜下血管或血管瘤破裂是导致支气管扩张反复咯血的原因，1次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重时可导致窒息[1]。患者入院时1次咯血量达到500 ml，咯血量大，根据2011年《成人支气管扩张症诊治专家共识》推荐的首选药物应为垂体后叶素，该药可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用，是内科治疗各种原因引起的大咯血首选而有效的常用药[2]。但同时由于其能收缩冠状动脉及兴奋全身平滑肌，使用过程中可出现血压升高、头痛、心悸、腹痛等副作用[3]。患者既往高血压、冠心病、心绞痛病史10年，并于2015年3月行DES置入术，应用垂体后叶素可能导致血压升高，冠状动脉收缩而诱发心绞痛发作，因而未给予患者垂体后叶素治疗，仅给予蛇毒血凝酶促进凝血过程，卡络磺钠降低毛细血管透性，氨甲苯酸抑制纤溶几方面进行止血治疗效果不理想。

其次，患者与2015年3月行PCI术，术后长期应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，入院后停用，但阿司匹林和氯吡格雷抗血小板作用均为不可逆的，停药后需7～10 d新的血小板生成后才能恢复止血功能[4]，患者出现咯血后停药，血小板功能尚未完全恢复，是止血效果欠佳的另一个原因。

另外，患者咯血量较大，较长时间未得到有效控制，心理恐慌及情绪上的紧张焦虑引起交感神经兴奋，心排出量增加，而导致肺动脉压及体循环压升高[5]也是咯血不易控制的一个原因。

2．2 普鲁卡因治疗支气管扩张咯血的疗效与机制

有大量临床研究表明普鲁卡因治疗支气管扩张引起的咯血有明确的疗效[6-7]。一项关于普鲁卡因和垂体后叶素对大咯血的疗效及副作用的比较研究，普鲁卡因组34例，对照组30例，治愈率分别为79.4%和83.3%，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而对照组副作用发生率高达100.0%，普鲁卡因组作用的发生率为30.0%，显著低于对照组（P＜0.01），提示普鲁卡因用于大咯血的治疗疗效与垂体后叶素相当，但安全性更高[8]。另一项普鲁卡因与酚妥拉明效果对比研究表明，普鲁卡因治疗支气管扩张咯血也具有起效迅速的优势[9]。结合患者病情，临床药师建议给予患者加用普鲁卡因控制咯血，用药后第2天患者咯血逐渐减少，用药3 d后患者活动性出血停止，收到良好的治疗效果。

普鲁卡因治疗咯血的机制：与垂体后叶素的作用不同，普鲁卡因是通过抑制血管运动中枢，扩张肺血管，降低肺动脉压，同时通过促进外周血管扩张，使回心血量减少，肺内血液分流到其他内脏和四肢循环中，起到“内放血”的作用，结果使肺动脉和支气管动脉的压力同时下降，达到止血目的。同时普鲁卡因具有麻醉镇静作用，有利于缓解患者的紧张情绪，也利于咯血的控制。

2.3 PCI术后咯血的抗栓治疗

对于支架术后应用双联抗血小板药物的患者发生出血时的处理，临床上应根据患者情况评估出血与血栓事件的风险，必要时停用其中一种或完全停止抗血小板药物，一旦出血被控制应快恢复抗栓治疗[10]。临床上通过GRACE评分预测ACS患者不良事件与死亡风险，同时为抗血小板治疗提供依据，患者入院时GRACE评分98分，死亡风险及血栓事件风险较低，且入院时存在活动性出血，故入院后给予暂停双联抗血小板药物，给予积极的止血治疗，待患者活动性出血控制后尽快给予恢复抗血小板治疗。

患者自述PCI术后双联抗血小板以来咯血次数明显增多，且患者支气管扩张累及肺叶较多，出血风险大，目前应用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗8个月，医师及患者咨询临床药师是否可以停止DAPT？临床药师查阅了相关文献，对于PCI术后DAPT的持续时间一直存在争议。DAPT通常是指阿司匹林联合应用一种P2Y12抑制剂（例如氯比格雷或替格瑞洛）。一般认为，冠心病患者（特别当合ACS或接受基于置入DES的PCI后）均需长期（终身）服用阿司匹林。因此，有关DAPT问题的实质是P2Y12抑制剂的应用策略。以往的欧美和我国PCI指路南均推荐，不管何种临床状况，置入DES后均需应用DAPT至少12个月[11-12]。但随着新一代DES支架的问世，大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓的风险大大降低，＞12个月的疗程并未给患者带来更多的获益，反而增加出血风险[13]。2016年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）对双联抗血小板治疗作了重新评估，并对不同临床情况下DAPT的持续时间给予更新推荐，新的指南指出对于ACS患者，在置入DES后，应至少应给予12个月的P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷或替格瑞洛）治疗（Ⅰ级），但当患者出现出血高风险、处于大出血并发症的高风险状态或发生明显出血，6个月后停用P2Y12抑制剂是合理的[14-16]。本例患者因冠心病心绞痛行择期PCI术，置入第1代DES 2枚，术后应用双联抗血小板治疗已8个月，且患者支气管扩张累及肺叶多，出血风险较高，综合以上考虑结合指南推荐建议患者停用氯吡格雷，单用阿司匹林长期抗血小板治疗。医生及患者采纳建议，出院后随访3个月，患者无血栓及出血事件发生。

3 体会

咯血是支气管扩张常见的并发症，严重者可能导致窒息而死亡，因此大咯血的治疗是临床比较棘手的问题，尤其是患者合并高血压、冠心病等情况时，垂体后叶素的使用受到限制，且患者同时存在止血与抗栓的治疗矛盾，给临床治疗带来很大困难。临床药师结合本例患者病情查阅相关文献和指南，为患者提供了个体化止血和抗栓治疗方案，为解决临床实际问题提供了帮助。此外，在治疗过程中临床药师给予患者积极的药学监护，对应用普鲁卡因可能出现的过敏反应、心悸、血压下降及中枢神经系统不良反应进行了严密观察，并通过对患者用药教育和指导，帮助患者解除顾虑，增强治疗信心，大大提高了药物治疗依从性，同时也避免了紧张和焦虑情绪引起血压增高等不良结果的发生。

综上所述，临床药师应积极参与临床治疗实践，并不断更新知识，掌握新的药物治疗信息，才能在用药过程中发挥药学专长，为临床安全合理用药保驾护航。

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