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克罗恩病（Crohn disease，CD）是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病，好发于年轻人，病变以末段回肠为主，可累及从口腔到肛门整个消化道的任何部分。双气囊小肠镜和胶囊内镜的临床应用仍受较大限制。计算机断层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）小肠成像（CT/magnetic resonance enterography，CTE/MRE）目前已经成为小肠影像学检查的主要方法[1-2]。但CT检查的电离辐射越来越受到人们的重视，年轻患者选择CT检查时更应考虑辐射剂量累积的危害。文献报道超过10%的CD患者承受超过有损伤的辐射剂量，即大于 50 mSv（相当于 5个腹部 CT平扫）[3-4]。MRE有其独特的优势：无辐射、良好的软组织分辨力、可多方位成像，能更好地观察肠道炎症和纤维化改变；不仅可观察黏膜，还能分析肠管周围的改变，其临床应用价值逐步显现[5-6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年 1月在海南省人民医院住院的临床疑似小肠CD的23例患者为研究对象，年龄 18 ～42 岁，平均（30.78±8.08）岁；男 18例，女5例；所有患者检查时均处于临床活动期，其中腹痛 21例，腹泻 17例，腹部包块 15例，消化道出血10例，消瘦20例，发热12例；对照组选取健康成人15例，男 11例，女 4例；年龄 20 ～35岁，平均（27.13±5.49）岁；经小肠钡餐及胶囊内镜检查排除小肠病变。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究在受检者和家属知情的情况下，得到海南省人民医院伦理委员会的审核和批准。

纳入标准：①具备腹泻、腹痛、体重减轻、发热、瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变等临床表现者；②小肠钡剂造影特征提示小肠病变。排除标准：①肠结核；②肠道肿瘤[7]。

1.2 方法

1.2.1 肠道准备检查前3 d禁行胃肠道钡餐检查。检查前2 d中午进无渣半流质饮食（如粥、面、粉汤、鱼、豆腐，不要吃蔬菜、水果、牛奶、蛋类、麦乳精等）。25%甘露醇（湖南科伦制药有限公司，A15110303-1）2000 ml，检查前45 min分4次喝完，每次500 ml。继续喝水3000 ml直至排出清水样大便。检查当天禁食不禁水。受检者扫描前15 min肌内注射东莨菪碱注射液（遂成药业股份有限公司）20 mg（有禁忌证者除外）。

1.2.2 MRE扫描技术参数扫描序列包括平扫和增强，增强对比剂为钆喷酸葡甲胺盐（Gd-DTPA，北京北陆医药化工公司）增强注药速率 2.5 ml/s，注药量15 ml，注射完造影剂后以相同速率加注20 ml生理盐水，动脉期扫描时间设置为注药开始后35 s嘱受检者屏气，启动扫描；80 s再扫静脉期，3 ～5 min延迟扫描（表 1）。

扫描以冠状位为主，横轴位为辅，必要时加扫矢状位。诊断需要时可进行必要的曲面重建扫描，范围上自膈肌，下至耻骨联合。除磁共振扩散加权成像（DWI）外，所有序列要求受检者屏气扫描。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 图像分析 MRE图像由两位具有正高职称的MRI诊断医师在不知病理结果的情况下阅片。首先进行图像质量评判，进而分析病灶平扫信号特征和动态增强特征。

1.3.2 敏感度和特异度分析所有患者均行双气囊小肠镜检查。以小肠镜检查获得病理活检结果作为金标准，将MRE诊断的病例与经小肠镜检查和病理证实的病例进行比较，按公式计算其诊断准确率、敏感度和特异度。诊断准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%；敏感度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%。

1.4 统计学方法

数据采用SSPS 19.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 图像特征分析

正常健康成人：小肠肠壁厚度＜3 mm，厚薄均匀，肠腔无狭窄，肠管与周围组织结构分界清晰，肠系膜血管信号无增强（图1a、图2a）；小肠CD患者，男，23岁，因不规则发热伴腹泻、消瘦就诊，MRE图像表现为回肠肠壁多发节段性增厚并异常强化，形态固定、信号升高和不均匀、三壁或三壁征、肠腔狭窄或扩张、部分肠段系膜缘僵硬，形成假憩室样改变，浆膜面毛糙，具有 CD肠管典型的“梳状征”（图1b、图 2b），经小肠镜病理活检证实为CD；小肠肿瘤患者，男，35岁，因消瘦伴间断黑便2个月余就诊，MRE表现为回肠不规则包块，明显强化（图 1c、图 2c），手术及病理证实为回肠腺癌。

表1 MRE主要扫描技术参数

图1 MRE 平扫图像

a：正常健康成人；b：小肠 CD，回肠肠壁节段性增厚、狭窄（箭头）；c：小肠肿瘤，回肠不规则包块（箭头）

图2 MRE增强图像

a：正常，肠壁无异常强化；b：回肠肠壁多发节段性增厚并异常强化，浆膜面毛糙，具“梳状征”（箭头）；c：小肠肿瘤，回肠不规则包块明显强化（箭头）

2.2 MRE不同时相小肠CD病灶信号特征分析

小肠CD病灶在MRE动脉期主要呈现高信号，在静脉期主要呈现低信号或等信号，各时相信号强度在平扫和增强间差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 MRE不同时相小肠CD病灶信号特征（n）

2.3 MRE小肠CD病变特征

MRE扫描小肠CD病灶主要表现为肠壁增厚，少见肠壁积气强化，肠腔积气或扩张，少见狭窄，肠壁和肠腔改变在平扫和增强间差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 MRE小肠CD病变特征（n）

2.4 MRE与小肠镜诊断小肠CD结果的比较

以小肠镜病理诊断为金标准，MRE诊断小肠CD的准确率为（18+4）/23×100%=95.65%，两者差异无统计学意义（χ2=0.138138，P=0.710139）（表 4）。

表4 MRE与小肠镜诊断小肠CD结果的比较（n）

2.5 MRE诊断小肠CD的敏感度和特异度分析

真阳性例数为18例，真阴性例数为5例，假阴性例数为 0例，假阳性例数为1例，敏感度=18/（18+0）×100%=100%；特异度=5/（5+1）×100%=83.33%。

3 讨论

图像质量的保证是提高小肠CD诊断率的前提[8-9]。在本研究中，肠道准备和扫描参数优化是MRE成像质量的两个关键因素。通常MRE要求检查前进行肠道准备。肠道准备的目的在于使各组小肠充分充盈，保证肠管有效扩张，避免将萎陷状态的小肠误认为病变。其准备方法类似于肠镜检查前的准备，但为了确保扫描质量，MRE肠道准备要求要略高于肠镜，需提前2 d开始准备，小肠中分泌液较多，使用甘露醇作肠道准备以及足量饮水作相当重要[9]。患者小肠病变往往刺激其加快蠕动，会使MRE出现伪影，因此，检查前注射东莨菪碱减少肠蠕动是必须的[10]。另一方面，与普通腹部MRI扫描比较，MRE扫描序列平扫以T1-3D-vibe-fs-cor-P3-bh为主，增强以T2-trufi-corbh为主。本研究中所用扫描参数与多数作者的报道类似[11-12]。这些情况较好地保证了MRE的成像质量。

本研究中，MRE能很好地显示小肠的肠壁和肠系膜情况。与正常健康人相比，CD患者的小肠出现一些特征性改变，最明显的是增强扫描时肠壁多发节段性增厚并异常强化，形态固定、信号升高和不均匀、梳状征、肠腔狭窄或扩张、部分肠段系膜缘僵硬，形成假憩室样改变，浆膜面毛糙。95%的CD患者可见肠壁不同程度的增厚，在门静脉期肠壁的显示最为清晰，一般认为肠壁＞5 mm即为增厚[13-14]。这些特征与其他作者的报道结果相似[15-16]。MRE还能清晰地显示小肠肿瘤病变，其影像特征不同于CD。与小肠镜活检诊断CD相比，MRE的检出率相似[17]。本研究中，MRE诊断准确率为95.65%，敏感度为100%，特异度则为83.33%。有学者报道MRE诊断小肠CD的敏感度为92.9% ～95.8%，特异度为 88.79% ～95%[18-19]，造成这种差异的原因可能与患者个体状况和成像质量有关。对于小肠非特异性炎症，尤其是结核或其他疾病如淋巴瘤等，MRE的特异性还有待提高。

本研究中，MRE小肠CD各时相信号、肠壁和肠腔改变在平扫和增强之间无明显差异。但是，MRE增强扫描能准确评估小肠黏膜外改变、肠外并发症和全面显示小肠、结肠和肛周受累情况，如脓肿、瘘道、系膜增生、淋巴结炎等，为临床提供更多病情的分期分型及临床评价、治疗手段的信息[20-21]。因此，MRE扫描时应该常规进行增强扫描。

MRE对小肠CD的诊断价值，还需要更大样本的临床研究。通过使用更高分辨率的MRI，优化扫描参数，改进小肠相对特异性对比剂等方法[22-23]，其价值将获得更大的提升。

综上所述，小肠CD病灶在MRE扫描下具有特征性改变，MRE对小肠CD诊断的准确率与小肠镜检查相当，其特异度有待进一步提高。

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