肩难产的高危因素分析
刘夏云 林彦娜
广东省汕头市澄海区人民医院妇产科，广东汕头 515800
[摘要]目的 探讨肩难产的高危因素，为临床预防肩难产提供参考。方法 收集2009年1月～2018年1月在我院妇产科住院的足月妊娠、单胎、头位并经阴道分娩的产妇共22 665例，其中发生肩难产55例（肩难产组），从其余未发生肩难产者中随机抽取110例（对照组），收集其临床资料，采用Logistic回归检验分析肩难产的危险因素。结果 我院2009年1月～2018年1月肩难产率为0.24%。单因素分析显示，宫高、腹围、第一产程、第二产程、合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、出生体重、身长、胸围是肩难产的影响因素（P＜0.05），而年龄、孕次、头围对肩难产无明显影响（P＞0.05）。进一步使用Logistic回归检验，显示合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、第二产程、腹围、体重、宫高、第一产程、身长、胸围是肩难产的危险因素，且其危险程度依次降低（P＜0.05）。结论 肩难产受产妇和胎儿多种因素的影响，建议临床根据实际情况和肩难产的高危因素，正确预测并处理肩难产的发生。
[关键词]肩难产；高危因素；Logistic回归检验
[中图分类号]R714.4
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）8（a）-0125-03
Analysis of risk factors for shoulder dystocia
LIU Xia-yun Lin Yan-na
Department of Gynecology and Obstetrics,People′s Hospital of Chenghai District in Shantou City,Guangdong Province,Shantou 515800,China
[Abstract]Objective To analyze the risk factors of shoulder dystocia and provide reference for clinical prevention of shoulder dystocia.Methods A total of 22 665 cases of full-term pregnancy,single fetus,head position and vaginal delivery in the department of obstetrics and gynecology in our hospital from January 2009 to January 2018 were collected,of which 55 cases of shoulder dystocia(shoulder dystocia group)were found.Then,the study randomly selected 110 patients(control groups)from the remaining patients who did not have shoulder dystocia and collected clinical data of all patients.Clinical data were collected and Logistic regression analysis was used to analyze risk factors for shoulder dystocia.Results Form January 2009 and January 2018,the rate of shoulder dystocia in our hospital was 0.24%.Then univariate analysis showed that the factors such as uterine height,abdominal circumference,first stage of labor,second stage of labor,combined with diabetes(including gestational diabetes mellitus),birth weight,length and chest circumference were the influencing factors of shoulder dystocia (P＜0.05）.Gestational age,head circumference did not affect the shoulder dystocia(P＞0.05）.Further use of Logistic regression test showed that diabetes mellitus(including gestational diabetes mellitus）,second stage of labor,abdominal circumference,body weight,uterine height,first stage of labor,body length and chest circumference were risk factors for shoulder dystocia and their risk decreased in turn (P＜0.05）.Conclusion Due to the multiple factors of maternal and fetal factors,shoulder dystocia is recommended to correctly predict and manage the occurrence of shoulder dystocia according to the actual situation and high risk factors of shoulder dystocia.
[Key words]Shoulder dystocia;Risk factors;Logistic regression test
肩难产是一种临床较为少见的危急的产科并发症，指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩称之为肩难产[1]。肩难产分娩过程中，产妇由于产道过度牵拉，极易发生软产道裂伤和子宫破裂等并发症。对于新生儿也容易导致窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血等并发症[2-3]。然而，随着人们生活水平的不断提高，近年来肩难产的发生率也逐年提高[4]，因此，及早预测肩难产的发生，做好预先处理对肩难产产妇和胎儿非常重要。本研究分析了我院住院的足月妊娠、单胎、头位并经阴道分娩的产妇的临床资料，探讨肩难产的高危因素，为临床预防肩难产的发生提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月～2018年1月我院发生的55例肩难产产妇，作为肩难产组，另外按照1∶2的比例随机抽取110例非肩难产产妇，作为对照组。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，所有产妇均具有完整的临床资料，对本研究知情同意。产妇为足月妊娠、单胎；胎儿头位经阴道分娩。排除多胎妊娠产妇或临床资料缺失产妇。肩难产组年龄21～37岁，平均（27.46±4.06）岁；初产妇24例（43.64%），经产妇 31例（56.36%）。对照组年龄 20～40 岁，平均（26.04±3.55）岁；初产妇52例（47.27%），经产妇 58例（52.73%）。
1.2 方法
收集两组的一般资料，包括年龄、孕次、宫高、腹围、第一产程、第二产程、新生儿出生体重、身长、头围、胸围等。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，计数资料使用率（%）表示，采用单因素方差检验，危险因素采用多因素采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肩难产率
2009年1月～2018年1月在我院住院的足月妊娠、单胎、头位并经阴道分娩的产妇共22 665例，其中发生肩难产55例，肩难产率为0.24%。
2.2 两组产妇及新生儿临床资料的比较
单因素分析显示，宫高、腹围、第一产程、第二产程、合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、新生儿出生体重、身长、胸围是肩难产的影响因素（P＜0.05），而年龄、孕次、新生儿头围对肩难产无明显影响（P＞0.05）（表1）。
2.3 肩难产的危险因素分析
采用Logistic回归分析肩难产的危险因素，显示合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、第二产程、腹围、新生儿体重、宫高、第一产程、新生儿身长、新生儿胸围是肩难产的危险因素，且其危险程度依次降低（OR=7.222、5.583、4.980、4.339、2.897、2.820、2.559、2.253，P＜0.05）（表2）。
表1 两组产妇及新生儿临床资料的比较

表2 肩难产的危险因素分析

3 讨论
肩难产是一种发生率很低的产科急症，其发生率在中国为0.15%～0.30%，略低于国外水平（0.15%～0.60%）[5]。但由于生活水平的提高，近年来我国肩难产的发生率正逐年提高。由此可见，积极预防肩难产，了解肩难产发生的危险因素对保证分娩安全至关重要[6-7]。
本组研究采用Logistic回归分析肩难产的危险因素，显示合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）、第二产程、腹围、新生儿体重、宫高、第一产程、新生儿身长、新生儿胸围是肩难产的危险因素，且其危险程度依次降低。其中合并糖尿病（包括妊娠期糖尿病）作为危险程度最大的影响因子，是由于在妊娠期间糖尿病孕妇或妊娠期糖病孕妇因为高血糖与高胰岛素的共同作用，促使胎儿过度生长、胎儿体型发生改变，导致孕妇发生肩难产的危险性激增[8]。对此，在临床预测和评估肩难产时，产妇的血糖、血脂以及胰岛素水平也应纳入评估指标内。第二产程和第一产程时间延长均属于产程异常，其作为肩难产的危险因素可能是因为产程时间延长，容易引起胎头下降速度降低，造成肩难产[9-11]。因此，建议在分娩过程中控制产妇的分娩时间，促使胎儿及早娩出。其次，研究显示巨大儿发生肩难产的概率明显高于其他胎儿。这是由于巨大儿在妊娠期间体重增长速度过大，胎儿身体尤其是胸围部分的生长速度明显超过头部的生长速度，造成胸围大于头围。再加上胎儿双臂的体积。巨大儿在胎头分娩出后，胸围部分娩出受阻，发生肩难产[12-14]。宫高和腹围作为肩难产的危险因素，被认为与胎儿在子宫中姿势的不同有关[15]。建议在妊娠期间，产妇应适当进行健康运动。同时适当控制蛋白质和糖分的摄入，确保胎儿体重增长速度适宜[16]。尤其在妊娠后期，孕妇更应密切监测胎儿体重发育进程。一旦发现胎儿增长过快时，做到尽早进行干预。对于已经发生肩难产时，医护人员应保持冷静，采用阴侧切术、屈大腿法、耻骨上方加压法和旋肩法等多种方式联合使用，增大骨盆空间，减小双肩径，促进胎儿肩部及早娩出同时做好新生儿抢救的准备。
综上所述，肩难产受产妇和胎儿多种因素的影响，建议临床根据实际情况和肩难产的高危因素，正确预测并处理肩难产的发生。
[参考文献]
[1]栗娜，李秋玲，常靓，等.非巨大儿肩难产发生的高危因素及其临床预测[J].中华妇产科杂志，2015，50（1）：17-21.
[2]王少为，赵晓东，褚德发，等.肩难产综合预防措施的荟萃分析[J].中华妇产科杂志，2015，50（1）：22-27.
[3]王晓怡，何玉甜，钟梅，等.肩难产发生的危险因素和临床特征的多中心分析[J].中华妇产科杂志，2015，50（1）：12-16.
[4]秦学伟，丁慧.肩难产的高危因素及其对母婴结局的影响[J].中国妇幼保健，2014，29（26）：4233-4235.
[5]朱华英，徐玲娣，陈廷美，等.膀胱截石位与四肢着床位处理肩难产的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2015，24（2）：156-157.
[6]李丹阳，马丽丽.肩难产危险因素及防治措施探讨[J].河北医药，2014，36（18）：2774-2776.
[7]路云霞，杜荷荣.肩难产的临床预防和处理分析[J].现代中西医结合杂志，2015，24（14）：1518-1520.
[8]何玉甜，陈敦金.肩难产的诊断与治疗[J].中华妇产科杂志，2015，50（1）：64-66.
[9]王国凤.肩难产126例临床分析与处理[J].中国妇幼保健，2014，29（7）：1012-1013.
[10]李仁兰，王承玲，刘梅，等.自然娩肩法对产伤和新生儿窒息的影响[J].护士进修杂志，2016，31（10）：909-911.
[11]朱丽红，王莹，任薇，等.南疆地区产科医护人员肩难产HELPERR处理流程知信行现状及影响因素分析[J].护理研究，2015，29（36）：4561-4564.
[12]王建梅.肩难产预见性护理在临床应用中的探讨与效果分析[J].中国实用护理杂志，2016，32（S1）：59.
[13]Gungorduk K，Aslcloglu O，Ylldlrlm G，et al.Can intravenous injection of tran examic acid be used in routine practice with active management of the third stage of labor in vaginal delivery?A randomized controlled study[J].Am J Perinatol，2013，30（5）：407-413.
[14]Oguz OE，Dilbaz B，Aksakal SE，et al.Prospective randomized trial of oxytocin administration for active management of the third stage of labor[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，127（2）：175-179.
[15]徐玲娣，朱华英，陈廷美，等.肩难产35例临床处理分析[J].中国妇幼保健，2014，29（34）：5574-5576.
[16]Del Portal DA，Horn AE，Vilke GM，et al.Emergency department management of shoulder dystocia[J].J Emerg Med，2014，46（3）：378-382.
（收稿日期：2018-04-16 本文编辑：崔建中）