右美托咪定联合地佐辛用于帝视内镜引导清醒插管的应用价值
陈文佳 姜 琳 孙灿林▲
江苏省泰州市人民医院麻醉科，江苏泰州 225300
[摘要]目的探讨右美托咪定联合地佐辛镇静用于帝视内镜引导清醒气管插管的应用价值。方法选择2017年8月～2018年1月我院行全身麻醉手术需清醒气管插管的患者40例，随机分为A、B两组。A组采用咪达唑仑与舒芬太尼静脉注射镇静，B组采用右美托咪定泵注联合地佐辛进行镇静，记录入室时（T0）、插管前（T1）、气管导管经声门即刻（T2）、拔管后10 min（T3）4个时刻患者的MAP和HR，运用Ramsay评分、插管耐受度评分、满意度评分对插管过程进行评价，记录出现呼吸抑制的患者数。结果40例均插管成功，T3时B组Ramsay评分优于A组（P<0.05）；给药后两组MAP及HR均降低，在T1、T2时，差异有统计学意义，B组在T3时降低，差异有统计学意义（P<0.05），在T3时，B组HR低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），B组插管满意度优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组未出现呼吸抑制患者。结论右美托咪定联合地佐辛在插管时与拔管后血流动力学更稳定，镇静效果更好，患者满意度更高，值得临床应用推广。
[关键词]右美托咪定；地佐辛；咪达唑仑；舒芬太尼；清醒插管;应用价值
[中图分类号]R614
[文献标识码]A
[文章编号]1674-4721（2018）6（b）-0131-04
[作者简介]陈文佳（1990-），男，硕士，研究方向：围术期快速康复
▲通讯作者：孙灿林（1959-），男，博士，主任医师、教授，研究方向：围术期快速康复
Application of Dexmedetom idine combination w ith Dezocine in awake intubation guided by dioscorea
CHEN Wen-jia JIANG Lin SUN Can-lin▲
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Taizhou City,Jiangsu Province,Taizhou 225300,China
Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Taizhou City,Jiangsu Province,Taizhou 225300,China
[Abstract]ObjectiveTo investigate the effects of Dexmedetomidine combined with Dezocine for application of awake intubation guided by disposcope endoscope.MethodsFrom August 2017 to January 2018,40 patients required intubation in our hospital were randomly divided into group A and B.Group A was treated intravenous injection of Midazolam and Sufentanil;group B was treated intravenous infusion of Dexmedetomidine,intravenous injection of Dezocine.The MAP and HR were recorded.,and the recording time was 4 times in operation room(T0),before intubation(T1),after tracheal intubation(T2)and 10 min after extubation(T3),using Ramsay Score,intubation tolerance score satisfaction score to evaluate intubation process and,the number of patients with respiratory depression was recorded.ResultsAll of the 40 patients were successfully intubated.The score of Ramsay in group B was superior to that of group A at T3(P<0.05).MAP and HR of both groups were decreased after treatment,with statistical difference at T1and T2,while group B(P<0.05).At T3,the HR of group B was lower than that of group A (P<0.05),and the satisfaction of group B was better than that of group A (P<0.05).And no patients with respiratory depression in group B.ConclusionWith the application of Dexmedetomidine combined with Dezocine,in the process of intubation and extubation in patients with more stable hemodynamics;patients with sedative effect and higher satisfaction;it is worthy of clinical application.
[Key words]Dexmedetomidine;Dezocine;Midazolam;Sufentanil;Awake intubation;Application value
气管插管是患者接受手术治疗进行全身麻醉不可缺少的步骤，但实际临床工作中常因各种原因导致患者无法进行常规的气管插管工作，需进行清醒插管，帝视内镜为清醒插管提供了安全而有效的工具。清醒插管操作对患者而言是一种不愉快的主观感受，还可能造成严重的并发症，因此在充分咽喉部麻醉的前提下适度镇静在清醒气管插管中起到极其重要的作用。右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）具有不引起呼吸抑制，同时具有镇静、抗焦虑、镇痛效应等优点[1]，地佐辛同样有镇痛镇静作用，且不良反应较阿片类低[2-4]。本文拟探讨Dex联合地佐辛在帝视内镜检查清醒气管插管中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年8月～2018年1月在我院接受全身麻醉但需清醒气管插管40例患者，按照随机数字表法分为A、B组。A组男10例，女10例。B组男8例，女12例；两组ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；年龄45～65岁；体重50～75 kg。选择患者包括术前行气道评估属困难气道，饱食，气道不全梗阻。困难气道的评价标准如下：①患者颈部活动受限，活动范围<80°；②患者颏胸间距<12.5 cm；③患者甲颏距离<6 cm；④患者张口度<3 cm。符合其中条件之一即评定为困难气道。排除标准：合并严重心、肺、肝肾疾患；长期服用镇静安眠药物；以及近期有哮喘发作者。经我院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。
1.2 插管过程
入室后患者取平卧位，常规监测心电图（ECG）、血压（NBP）、心率（HR）、指脉搏血氧饱和度（SpO2），予鼻导管吸相对高浓度的氧气以增加氧储备，同时用1%浓度的麻黄碱滴鼻插管侧鼻腔，2%丁卡因10 m l进行鼻腔及咽腔的表面麻醉；行环甲膜穿刺，以2%浓度的利多卡因5 ml对声门及气道做充分表面麻醉。A组采用咪达唑仑与舒芬太尼静脉注射，开放静脉通路后静脉注射咪达唑仑的剂量为0.08 mg/kg[5]，舒芬太尼10 μg；B组采用右美托咪定泵注联合地佐辛静脉注射，在入室开放静脉通路后给予地佐辛3 mg，并泵入国产 Dex 1 μg/kg，10 min[6]，并继续以 0.5 μg/（kg·h）泵注至插管结束。
插管时选择所需型号气管导管套入帝视观察用内镜，弯曲适当角度，然后将内镜沿患者舌正中进入，充分暴露视野，观察到患者会厌，用内镜头端挑起会厌，嘱患者吸气，看到声门开放后将气管插管缓慢推入声门并轻柔进入气管内隆突上2～4 cm，退出帝视内镜。调整好气管导管位置并听诊双肺呼吸音正常，将气囊充气，固定气管导管。插管过程中严密监测患者生命体征。插管结束后两组均静脉注射1.0～1.5 mg/kg的丙泊酚与0.1～0.2 mg/kg的顺式阿曲库铵；B组静注舒芬太尼2～4 μg/kg，A组补足舒芬太尼至此剂量，进行机械通气，术中丙泊酚靶控输注浓度2.5～5.0 mg/L，瑞芬太尼持续输注 0.10～0.25 μg/（kg·min）吸入 0.5%～2%浓度的七氟醚。并根据手术进程与患者生命体征调整麻醉深度。
1.3 观察指标
记录入室时（T0）、插管前（T1）、纤支镜经声门即刻（T2）， 拔管后 10 min（T3）4 个时点的平均动脉压（MAP）和HR，记录插管所用时间，运用Ramsay评分、插管耐受度评分、插管满意度评分对两组进行评价，记录患者出现呼吸抑制的例数：若患者呼吸频率<10次/min记为呼吸抑制，若呼吸暂停超过40 s则人工辅助通气。各评分标准如下。①Ramsay评分：不安静、烦躁，1分；安静合作，2分；嗜睡，但能听从指令，3分；睡眠状态，但可唤醒，4分；呼吸反应迟钝，5分；深睡状态，呼唤不醒，6分。②插管耐受度评分：无表情及行为变化，耐受良好评1分；轻微皱眉或行为轻度变化，能耐受评2分；表情痛苦，有明显行为异常，勉强耐受评3分；头手抗拒性摆动，不能耐受评4分。其中1或2分记为耐受良好，3或4分记为耐受不良。③满意度评分：满意为1分；基本满意为2分；不满意为3分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析统计，计量资料以均数±标准差（.jpg "pagenumber_ebook=138,pagenumber_book=132")
±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组不同时间点Ramsay评分及血流动力学参数的比较
患者基础Ramsay评分均为2分，两组给药后，两组镇静加深，评分升高，均容易唤醒并按照指令合作，气管插管过程中两组镇静评分差异无统计学意义（P＞0.05），拔管后10 min内，A组有4例患者出现烦躁，B组未出现烦躁患者，且镇静评分明显高于A组（P<0.05）；给药后两组 MAP及HR均降低，在 T1、T2时差异有统计学意义；B组在T3时降低，差异有统计学意义（P<0.05），在T3时，B组HR低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 两组插管时间、插管耐受度和满意度的比较
两组的插管成功率均为100%，两组插管时间、插管耐受度比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；B组插管满意度优于A组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 两组并发症发生率的比较
A组出现3例以呼吸频率减慢为主的呼吸抑制（15%），B组未出现明显呼吸抑制，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组不同时间点Ram say评分、HR、MAP的比较（.jpg "pagenumber_ebook=138,pagenumber_book=132")
±s）
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与同组T0比较，aP<0.05，与A组同时间比较，*P<0.05
表2 两组插管时间、插管耐受度和满意度的比较（±s）
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与A组比较，*P<0.05
3 讨论
患者保持安静、合作的状态及口咽部充分表面麻醉是进行清醒气管插管必不可少的两个条件。单纯口咽部表面麻醉可消除口咽部不适感，但不能完全消除气管插管进入气管时引起的剧烈心血管反应，必须结合适度的镇静才可达到理想的临床效果。临床实践表明，帝视内镜在操作过程中相对动作轻柔，也可以较好地避免患者咽喉部的软组织损伤，能安全有效地行清醒气管插管[7-8]，因此选择适合的镇静方式对于应用帝视内镜引导的清醒气管插管具有重要意义[9]。
清醒气管插管操作中，传统的镇静药物多选择静脉注射咪达唑仑，辅以舒芬太尼，瑞芬太尼等阿片类药物，这些药物极易引发呼吸抑制或镇静过度等并发症[5]。本研究中应用的Dex是一种高效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，且半衰期短，副作用少，可控性较强，临床应用表明即使高剂量使用Dex也不会产生呼吸抑制，输注时引起的呼吸暂停及低通气现象较阿片类药物明显减少。本实验中联合应用的地佐辛是一种长效阿片受体激动剂，能够完全激活κ受体，引起确切的镇痛和镇静作用，同时地佐辛也是部分μ受体激动剂和κ受体拮抗剂，这些特点使其导致胃肠平滑肌松弛，恶心，呕吐以及上瘾等并发症的发生率较低[3-4]。
本研究中B组未出现呼吸抑制或低通气患者，镇静较充分，对于插管耐受及插管满意度评分均优于A组，且相对于A组不但在插管的过程中血流动力学稳定，在拔管时心率血压也均无较大波动。其原因可能在于静脉给予Dex时α2肾上腺素能受体兴奋阻断了组胺释放，减少其气道的高反应性[10]。另外，Dex所产生的镇痛作用为中等程度的镇痛[11]，有研究证明单次注射右美托咪定1 μg/kg的剂量既可产生与2.0 μg/kg的芬太尼产生的镇痛作用[12]，这些作用均可减轻操作过程中的引起的不适反应，而Dex产生较强的遗忘效应[13]也使得患者满意度更高。同时，地佐辛可通过与其转运蛋白结合来抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收[14-15]，使得镇静效果更好，并发症更少，且在手术前静注的地佐辛还起到超前镇痛的作用，能有效减轻手术创伤组织中TNF-α、IL-6和IL-10细胞因子诱导的炎性反应，保护组织免受继发性损伤[16]。
另有研究显示持续输注低剂量Dex（0.1～0.3 μg/（kg·h），其发挥辅助镇静的同时对术后拔管时血流动力学的稳定具有重要作用，且具有预防术后谵妄发生的效应[17]；另外，地佐辛镇痛镇静效应具有剂量依赖性[18]，本实验未对患者的观察指标进行术后更长的时间的随访观察，也未对地佐辛的剂量进行深一步探究，这将是下一步进行研究的重点。
综上所述，Dex联合地佐辛在帝视内镜引导的清醒插管中患者血流动力学更稳定，镇静效果更好，满意度更高，值得临床应用推广，其所需剂量需进一步探究。
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（收稿日期：2018-02-12
本文编辑：崔建中）