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术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是围术期严重的并发症之一，发生率可高达45%～83%[1-2]，可降低患者对手术及麻醉的舒适化程度及满意率，目前对腹腔镜胆囊切除术（LC术）术后恶心呕吐的病理生理学机制尚未完全明了。有研究提示胆汁反流与胆汁反流性胃炎呈一定相关性[3]，目前尚无文献报道LC术胆汁十二指肠胃反流的发生可能增加患者术后恶心呕吐的发生率。本研究通过胃镜观查LC术中胆汁十二指肠胃反流的发生情况，旨在探讨术中胆汁十二指肠胃反流对患者术后恶心呕吐的影响，了解LC术术后恶心呕吐的病理生理学机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并同患者签署知情同意书。选取2015年3月～2017年5月于我院接受LC术的90例患者作为研究对象，采用随机数字表将患者随机分为3组，每组30例。A组男16例，女 14 例；年龄 22～63 岁，平均（46.1±10.0）岁；ASAⅠ28例，ASAⅡ 2例。B组男15例，女15例；年龄20～65 岁，平均（47.6±10.7）岁；ASAⅠ26 例，ASAⅡ4 例。 C组男 15 例，女 15 例；年龄 18～60 岁，平均（46.5±10.3）岁，ASAⅠ27例，ASAⅡ3例。排除标准：既往有PONV病史，晕动史；既往有胆汁反流性胃食管炎；由于任何原因不能配合研究（语言理解障碍、精神疾病等）；ASA≥Ⅲ；肥胖（体重指数＞30）；有胃肠道疾病，肝肾功能障碍，凝血功能异常，药物过敏，滥用药物史。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

三组患者均为气管插管全身麻醉。患者入室后开放上肢外周静脉，面罩吸纯氧3 min后开始诱导，芬太尼（宜昌人福，生产批次1161201）3 μg/kg静脉注射，丙泊酚（四川国瑞，生产批次201508018）：1.5～2 mg/kg静脉注射，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞，生产批次16030322）0.15 mg/kg静脉注射，3 min后行气管插管，术中根据手术需要调节丙泊酚(血浆靶控浓度 3～4 μg/ml)，每间隔30 min给予顺式阿曲库铵2 mg维持肌松。手术结束15 min前静脉滴注氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药，生产批次2E367K）50 mg，关腹前用0.5%罗哌卡因（浙江仙琚制药，生产批次150901）行切口浸润麻醉。待患者达到拔管指征时拔出气管导管。所有患者均未行术后镇痛。A、B两组在麻醉诱导插管后（T1）及手术结束即刻（T2）置入胃镜，胃镜置入时间不超过2 min，置入胃镜后观察十二指肠胃反流的发生情况，并提取反流物进行生化分析，采用HITACHI 7060全自动生化分析仪测定磷脂（PL）、总胆汁酸（TBA）和总胆固醇（TC）[4]。B组在T2时，若胃镜下观察有十二指肠胃反流的发生，则对反流物进行充分吸引。C组患者不置入胃镜，所有胃镜操作由同一医生完成。

1.3 观察指标

分别在术后6、12、24 h，指定一名由未参与麻醉并不知情分组情况的麻醉医生随访患者，记录PONV的发生情况，并采用恶心呕吐视觉模拟（VAS）评分进行评估，0分为无恶心呕吐；1～4分为轻度，有轻微恶心感；5～6分为中度，有明显恶心和呕吐；7～10分为重度，有频繁恶心呕吐[5-6]。如果术后患者持续恶心（＞1 h）或者呕吐（＞2次）可静脉注射格拉司琼注射液（苏州长征-欣凯制药，生产批次160106A03）3 mg[7]。如果术后诉伤口疼痛（VAS评分＞5分），可静脉注射氟比洛芬酯注射液50 mg[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差（

±s）表示，均数检验在数据符合正态分布时使用t检验，不符合正态分布者使用非参数检验（Wilcoxon秩和检验），计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组患者在T2时胃镜下十二指肠胃反发生情况及反流物生化分析结果

在T1时，A、B两组患者胃镜下观察均无十二指肠胃反流发生（图1、2），在 T2时，A、B 两组的十二指肠反流发生率均为100%，A组的胃反流发生率为83.3%，B组的胃反流发生率为86.7%（图3、4），两组的反流发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。该反流物生化分析提示各成分符合胆汁，且生化分析提示各组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

图1 T1胃镜下胃窦

图2 T1胃镜下十二指肠

图3 T2胃镜下胃窦

图4 T2胃镜下胃十二指肠

2.2 三组患者苏醒后不同时段恶心呕吐VAS评分的比较

在T3、T4时，B组术后恶心呕吐VAS评分低于A组和 C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 A、B两组患者在T2时胃镜下十二指肠胃反发生情况[n（%）]、反流物生化分析（

±s）

表2 三组患者苏醒后不同时段恶心呕吐VAS评分的比较（分，

±s）

与A组同时间比较，aP＜0.05；与C组同时间比较，bP＜0.05

2.3 三组患者中、重度恶心呕吐评分发生率的比较

B组中、重度恶心呕吐的发生率低于A组和C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 三组患者中、重度恶心呕吐评分发生率的比较[n（%）]

与A组同时间比较，aP＜0.05；与C组同时间比较，bP＜0.05

3 讨论

PONV是围术期严重的并发症之一，发生率可高达45%～83%，可降低患者对手术及麻醉的舒适化程度及满意率。腹腔镜手术采用的CO2人工气腹使腹内压力升高可导致高碳酸血症,刺激胃肠道的机械和化学感受器,使传入迷走神经兴奋性增高,高碳酸血症还可直接作用于催吐化学感受区,更易导致PONV[9-10]，但上述对LC术术后恶心呕吐的病理生理学机制尚未完全明了。

本研究结果显示，通过胃镜观察，腹腔镜胆囊切除术A、B两组的十二指肠反流发生率均为100%，A组的胃反流发生率为83.3%，B组为86.7%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对两组反流物进行生化分析，提示两组反流物均为胆汁。该研究提示腹腔镜胆囊切除术会导致急性胆汁十二指肠胃反流，增加患者术后恶心呕吐的发生率。导致十二指肠胃反流的机制可能与气腹压力以及手术器械的操作有关，机械性压迫胆囊可导致存储在胆囊的胆汁流入十二指肠，CO2人工气腹以及麻醉药物可能导致幽门功能障碍[11]，也有研究提示十二指肠-幽门-胃协调运动失调,引起十二指肠逆蠕动增加,幽门关闭功能减弱,加之胃排空延迟,可导致十二指肠内胆汁过量反流入胃[12-13]。B组在胃镜下对胆汁进行充分吸引，在T3、T4时，B组术后的恶心呕吐 VAS 评分[（2.90±1.30）、（1.63±1.03）分]低于 A 组[（5.90±1.58）、（3.80±1.42）分]和 C 组[（5.73±1.48）、（3.60±1.30）分]，差异有统计学意义；B组中、重度恶心呕吐的发生率（13.3%、6.7%）低于A组（83.3%、40%）和 C 组（80%、30%），差异有统计学意义（P＜0.05）；在T5时，各组术后恶心呕吐的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。胆汁十二指肠胃反流可能导致急性胃黏膜病变，主要表现为上腹胀痛不适、嗳气、泛酸、恶心呕吐等症状，大量的研究提示胆汁反流的发生与许多因子密切相关，例如胃大部切除术后、幽门螺杆菌感染、遗传因素以及环境因素等[14]。本研究通过胃镜直接观察显示LC术术后胃十二指肠中胆汁明显增多，胆汁可能间接或直接刺激近端小肠或近胃黏膜，使肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上内脏神经和迷走神经传入纤维，将信号传入呕吐中枢神经核或通过催吐化学感受区（CTZ）启动呕吐反射产生恶心呕吐症状[15]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术会导致急性胆汁十二指肠胃反流，增加患者术后恶心呕吐的发生率。但本研究也存在缺陷，直接用胃镜观察的方法有可能会增加增加胆汁反流情况及患者术后恶性呕吐的发生率，还需进一步研究减少腹腔镜胆囊切除术术中胆汁十二指肠胃反流的方法，来减少患者术后恶心呕吐的发生。

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