钟鸣亮1陈 勤1钟红发1陈云生1陈荣春1廖 琦2▲

1.江西省赣州市人民医院脊柱外科医院骨科，江西赣州 341000；2.南昌大学第三附属医院骨科，江西南昌 330008

[摘要]目的研究微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（TLIF）术对腰椎退变（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱）矢状位参数改变影响的早期影像学并探讨其临床意义。方法选择2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，所有患者均行单节段微创TLIF术。对患者术前、术后3 d及术后3个月的椎间隙高度(DH)，腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆倾斜角（PT），骶骨倾斜角（SS），L1 铅垂线与 S1 距离（LASD）等参数进行观察。结果腰椎间盘突出症患者术后3 d和术后3个月的LL、LASD、DH优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；退变性腰椎管狭窄症患者术后3天和术后3个月的LL、LASD、DH优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；退变性腰椎滑脱症患者术后3 d和术后3个月的LL、PT、SS、LASD、DH优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论微创TLIF术早期有助于改善和维持腰椎矢状面序列，微创TLIF有进一步临床推广意义。

随着近年来，微创工具与技术的不断更新，脊柱外科微创手术得到了巨大的进步，国内外研究[1-3]表明，正常成人关于腰椎骨盆矢状面参数变化显著，人种之间存在差异，而对于性别在腰椎骨盆参数的比较发现差异较小。由于以往大量关于手术导致腰椎矢状位参数改变的研究都是建立在传统开放手术的基础上，本研究通过对腰椎退行性病变采取微创TLIF手术治疗的回顾性病例分析，对腰椎间盘突出症、退变性腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症采取微创TLIF术对腰椎矢状位参数改变进一步了解，对腰椎矢状面平衡的改善程度进一步比较分析，研究其变化规律及临床意义，现报道如下。

选择2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，分为腰椎间盘突出症组60例、腰椎管狭窄组40例及腰椎滑脱症组56例。所有患者均行单节段微创TLIF术，其中男性64例，女性 82 例，年龄为 43～65 岁，平均（53.6±9.68）岁，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均签订自愿研究同意书并经相关医学伦理委员会批准。

所有患者均采用全麻插管，麻醉成功后，俯卧位，胸部及双侧髂嵴部垫枕，腹部悬空。C形臂X线机体表定位确定腰椎手术节段间隙及腰椎弓根投影点并标志。常规碘伏消毒腰背部皮肤，铺无菌手术巾；以腰椎手术节段间隙为中心，一侧椎弓根投影点之间、棘突中线旁开约1.5 cm处作1个长约2.5 cm的切口，切开皮肤、皮下深筋膜组织及腰背肌筋膜；在切口处放入第1根扩张通道，扩张椎旁肌至椎板，逐级安装扩张套管，安装Quadrant工作通道，C臂透视位置正确后，连接光源，术野镜下电凝止血。先咬除头侧椎体下关节突，尾侧椎上关节突内上部分，进入椎间孔及侧隐卧区域进行神经根减压，扩大侧隐窝，切除黄韧带，探查神经根，充分显露神经根并向中线牵开，摘除髓核，处理病变间隙终板，充分松解神经根，经椎间孔植骨及植入椎间融合器1枚 （填入自体咬下的椎板骨），C形臂X线机透视确认其深度及位置，然后利用经皮椎弓根穿刺辅助器于两侧椎弓根置入经皮椎弓根螺钉，腰椎滑脱者予以安装连接棒，适当两侧加压固定复位。检查神经根完全松解，无压迫；C形臂再次透视，确定钉棒及融合器位置好。检查术野无活动性出血后，放置引流管，逐层缝合术口，无菌敷料覆盖术口。 手术均由同一治疗组医师完成。术后处理：术后监护患者生命体征，引流管48～72 h后拔除，拔管后复查腰椎正侧位X线片，戴腰围保护4周，2周后开始行腰背肌等长收缩锻炼和适度腰椎功能锻炼。

术前、术后3 d及术后3个月行X线侧位片测量三组患者椎间隙高度(DH)，腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆倾斜角（PT），骶骨倾斜角（SS），L1铅垂线与 S1距离（LASD）等参数（图 1）。

采用统计学软件SPSS 21.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

腰椎间盘突出症患者术后3 d和术后3个月的LL、LASD、DH与术前相比较，得到明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；腰椎间盘突出症患者术后3 d和术后3个月的PT、PI、SS与术前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

退变性腰椎管狭窄症患者术后3 d和术后3个月的LL、LASD、DH与术前相比较，得到明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。退变性腰椎管狭窄症患者术后3 d和术后3个月的PT、PI、SS与术前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

退变性腰椎滑脱症患者术后3 d和术后3个月的LL、PT、SS、LASD、DH与术前相比较， 得到明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；退变性腰椎滑脱症患者术后3 d和术后3个月的PI与术前相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

微创TLIF的理念是微创切口下经可分离的多裂肌与最长肌间隙来到达病灶（单侧或双侧）关节突关节，建立手术通道以精准到达手术位点，在此术式下可完成类似开放性PLIF及开放性TLIF手术的复杂操作[4-6]：腰椎管压迫组织切除、椎体间内植骨融合、经皮椎体弓根螺钉后入路内固定，但无需通过大范围的剥离肌肉等软组织来显露病灶关节突和植骨床，保留腰椎后方复合体结构，故展显出传统开放性PLIF及TLIF所不能比拟的优势，具有创伤小、术中出血量少、恢复快、并发症少、术后腰背疼痛较低等优势[7-9]。这结论和其他学者的分析近统一，MouradOu1d-Slimane的统计结果和结论开放手术的结果，表明相对于开放，微创TLIF术的确有改善[10-11]。

本文研究结果显示：腰椎间盘突出症患者术后3 d及术后3个月的LL、LASD、DH均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05)；退变性腰椎管狭窄症患者术后3 d及术后3个月的LL、LASD、DH均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；退变性腰椎滑脱症患者术后 3 d 及术后 3 个月的 LL、PT、SS、LASD、DH 均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。此研究结果与相关文献报道[12-13]非常相似，由此可说明微创TLIF手术在早期对腰椎滑脱疾病的椎间隙高度和腰椎前凸角有显著改善，对早期恢复和维持腰椎矢状面序列有较大意义，对腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的腰椎矢装面序列起着维持和稳定作用[14-15]。本研究属于回顾性研究，通过测术前术后腰椎-骨盆矢状面参数来评估微创TLIF对腰椎矢状面平衡的影响，本文的研究的局限性在于研究对象仅局限于单节段腰椎疾病患者，研究对象大多数都是腰椎矢状面序列平衡无明显失代偿者，并未能完整的描述整体的脊柱矢状面形态，对腰椎矢状面平衡失代偿状态，采取微创TLIF术可能无法恢复及改善，由于影像测量软件的自身局限，在测量的精准度方面以及数据的获取方面还有待进一步改进以获得更准确的参数测量值，今后可借助更先进数字骨科学技术手段及基于摩尔地形及光学三角测量对腰椎矢状面形态进一步进行静态和动态评估。

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Early imaging study on the effect of minimally invasive intervertebral foramen lumbar interbody fusion on lumbar sagittal plane

ZHONG Ming-liang1CHEN Qin1ZHONG Hong-fa1CHEN Yun-sheng1CHEN Rong-chun1LIAO Qi2▲
1.Department of Spine Surgery,Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China;2.Department of Orthopedics,,the Third Affiliated Hospital of Nanchang University in Jiangxi Province,Nanchang 330008,China

[Abstract]ObjectiveTo study the early imaging of the effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)on the changes of sagittal parameters of lumbar degeneration(lumbar disc herniation,lumbar spinal stenosis,lumbar spondylolisthesis)and to explore its clinical significance.MethodsThe clinical data of 156 patients with lumbar degenerative disease who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2016 were retrospectively collected.All patients were given single-segment minimally invasive TLIF.Parameters such as intervertebral height(DH),lumbar lordosis angle(LL),pelvic incident angle(PI),pelvic tilt angle(PT),sacral tilt angle(SS),L1 plumb line and S1 distance(LASD)and other parameters were observed before surgery,3 days and 3 months after surgery.ResultsLL,LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with lumbar disc herniation,and the differences were statistically significant(P＜0.05);LL,LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spinal stenosis,and the differences were statistically significant(P＜0.05);LL,PT,SS,LASD and DH were superior to those at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spondylolisthesis,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionEarly minimally invasive TLIF is able to help to improve and maintain the lumbar sagittal sequence.Minimally invasive TLIF has a significance of further clinical promotion.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）12（a）-0071-04

▲通讯作者：廖琦，主任医师，中华医学会江西骨科分会主任委员

（收稿日期：2017-09-25 本文编辑：白 婧）