黄 海 杨 甜 张忠胜

1.南昌爱尔眼科医院角膜科，江西南昌 330000；2.南昌爱尔眼科医院眼科，江西南昌 330000

[摘要]目的探讨显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床效果。方法将2015年4月～2017年4月在我院治疗的60例难治性角膜溃疡患者随机分为对照组和观察组，各30例。对照组采用常规药物治疗，观察组采用显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗，比较两组患者的临床疗效、并发症发生率、视力状况。结果观察组的治愈率为93.33%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组继发青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄肿、结膜瓣部分溶解、结膜瓣穿孔、结膜瓣滑脱等的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的视力水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡的临床效果确切，能有效保存眼球，促进视力的提高，且并发症发生率低，安全性高，具有积极的临床意义。

难治性角膜溃疡是一种严重感染性角膜病，对视力危害巨大。本病病变范围广，侵犯程度深，常规药物治疗效果不佳，且容易出现病情迁延，若采用角膜移植，术后易发生反复植片溃疡，给临床的治疗带来较大难度[1]。穿透性角膜移植是治疗本病的最佳办法，能够彻底清除感染，疗效确切，但在基层医院实施较为困难，使临床使用受到限制。近年来，临床提倡对不适合角膜移植和羊膜移植的患者采用结膜瓣遮盖术治疗，其具有操作简便、促进角膜溃疡尽快愈合的优点，能够获得消除炎症、挽救眼球的效果，为后续进一步治疗创造条件[2]。本研究进一步分析显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术对于难治性角膜溃疡的治疗效果，以期为临床提供手术参考，现报道如下。

选取2015年4月～2017年4月在我院眼科治疗的60例难治性角膜溃疡患者，随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中，男18例（18眼），女12例（12 眼）；年龄 42～71 岁，平均（60.4±5.5）岁；病程 3～5个月，平均（4.0±1.0）个月。 对照组中，男 17 例（17 眼），女 13 例（13 眼）；年龄 37～74 岁，平均（61.2±6.7）岁；病程3～7个月，平均（5.2±1.4）个月。所有患者均符合2011年中华医学会眼科学分会角膜病学组《感染性角膜病临床诊疗专家共识》中难治性角膜溃疡诊断标准[3]，经共焦显微镜检查确诊；角膜溃疡面积几乎覆盖整个角膜，溃疡直径长达3.0～6.0 mm，浸润深度深达2/3～3/4角膜厚度；其中，真菌性角膜溃疡22例，细菌性角膜溃疡29例，穿透性角膜移植术后植片溃疡9例；入院时视力中，无光感7例，光感15例，眼前指数22例，0.1～0.2者16例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意；两组患者的年龄、性别、角膜溃疡严重程度、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

对照组给予0.3%左氧氟沙星眼液、妥布霉素眼液治疗，真菌性角膜溃疡给予那他霉素、两性霉素B眼液、伏立康唑眼液治疗[4]。观察组采用显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术，常规采用2%利多卡因和0.75%布比卡因局部浸润麻醉，开睑器开睑，0.05%络合碘冲洗结膜囊，再用生理盐水冲洗；在显微镜下用消毒刀片清除角膜病灶周围溶解脱落的上皮以及病灶表面的坏死组织，尽可能刮净溃疡面分泌物，然后在溃疡面反复涂擦5%碘酊4～5次，再用生理盐水充分冲洗，若存在不易切除的上皮可用局部热烙法将上皮去除，粗糙表面轻微热烙使其收缩变平，再用生理盐水冲洗干净。根据病变切除的部位和大小选择单蒂、双蒂桥状或全结膜瓣，结膜瓣的宽度应大于角膜病变1～2 mm；沿角膜缘作球结膜环状切开，在其外周做半月形切口，分离球结膜，制作桥状结膜瓣，感染性角膜疾病结膜瓣带有Tenon筋膜组织，非感染性角膜疾病结膜瓣尽可能不带Tenon筋膜组织；将桥状结膜瓣轻柔提起，充分平整覆盖病变区，以无明显牵拉为准，用8-0可吸收线将结膜瓣与角膜缘处浅层巩膜相缝合，使结膜瓣与溃疡表面紧贴，充分固定结膜瓣，再用10-0尼龙缝线间断缝合结膜瓣与中周部角膜缝线，深度达1/2角膜基质厚度[5-6]。具体结膜瓣的选择根据溃疡面大小决定，周边或角膜缘的溃疡采用单蒂结膜瓣；中央或旁中心小的角膜溃疡采用桥状双蒂结膜瓣；溃疡面积大甚至累及全角膜者采用全结膜瓣遮盖术。最后术眼结膜下注射妥布霉素+地塞米松，涂抗生素眼膏和硫酸阿托品眼膏，术眼无菌纱布遮盖和加压包扎[7]。观察组术后均加压包扎2～3 d，48～72 h后开放点眼，每日换药1次，根据病因常规用药处理，细菌感染给予抗生素和糖皮质激素，真菌感染给予氟康唑注射液原液点眼，均口服吲哚美辛、维生素药物；根据病情择日拆线，一般术后7～10 d拆线，6个月后可移除结膜瓣，根据视力恢复情况及角膜瘢痕深浅选择角膜移植手术[8-9]。

治愈标准为角膜溃疡基本消失，眼部症状明显缓解，结膜瓣平整、红润，角膜逐渐愈合，眼球表面稳定，前方积脓消失[10]。

观察两组患者有无继发青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄肿、结膜瓣部分溶解、结膜瓣穿孔、结膜瓣滑脱等并发症发生；记录两组患者术前术后的视力情况变化，于治疗前后测定视力，评定视力变化情况。

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的治愈率为93.33%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者治愈效果的比较[n（%）]

 

与对照组比较，*P＜0.05

观察组继发青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄肿、结膜瓣部分溶解、结膜瓣穿孔、结膜瓣滑脱等的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者并发症发生率的比较（n）

 

与对照组比较，*P＜0.05

观察组治疗后的视力水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的无光感、光感、数指等比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组患者术前术后视力情况的比较[n（%）]

 

与对照组治疗后比较，*P＜0.05

难治性角膜溃疡属于严重感染性角膜疾病，是临床最常见的致盲疾病之一。本病多于药物治疗无效后采用手术治疗，以阻止病情进一步恶化，目的在于缓解症状、保留眼球的解剖结构、避免角膜穿孔后行眼球摘除术[11]。

结膜瓣遮盖手术是在患眼急性炎症期药物治疗无效时采取的一种临时的处理手段，可有效阻止溃疡的进一步发展，缓解眼部疼痛，避免二次感染，保持了眼球的完整性，待病灶愈合，炎症消退后可移除结膜瓣，再行角膜移植术[12]。若对于患眼直接性角膜移植，容易发生感染复发及免疫排斥反应，使临床疗效下降。

本研究结果显示，观察组的治愈率为93.33%，明显高于对照组的66.67%，提示结膜瓣遮盖术对各型难治性角膜溃疡均有良好疗效，可有效促进角膜端溃疡的愈合，排除前房积脓，封闭小的角膜穿孔；而在术后继续给予相应的抗感染治疗，能够达到巩固治疗的目的。观察组继发青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄肿、结膜瓣部分溶解、结膜瓣穿孔、结膜瓣滑脱等的并发症发生率较对照组明显减少，提示结膜瓣遮盖术的并发症发生率较低，2例结膜部分溶解，1例伴结膜穿孔者改为穿透性角膜移植手术治疗后溃疡和穿孔愈合。观察组治疗后视力水平较对照组明显提高，提示桥式结膜瓣遮盖术的应用使角膜的视轴区不被遮盖，有效保留了部分视力，待溃疡面完全愈合后去除覆盖于角膜表面的结膜瓣，有利于视力的提高，部分患者可选择角膜移植手术治疗方式。本研究采用桥式结膜瓣，其可根据病灶大小和位置灵活设计结膜瓣的大小及部位，减少了结膜组织的损伤[13]；另一方面，根据病灶性质选择结膜瓣的厚度，对感染性溃疡采用带有Tenon筋膜组织的结膜瓣，对非感染性溃疡采用不带Tenon筋膜组织的结膜瓣[14-15]。

综上所述，显微镜下病灶切除联合结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡具有良好的临床效果，是一种疗效可靠、经济实用的手术方式，能够促进溃疡面的消除，为后续治疗提供条件，值得在临床推广使用。

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Analysis of the clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer

HUANG HaiYANG Tian ZHANG Zhong-sheng
1.Department of Cornea,Nanchang Aier Eye Hospital,Jiangxi Province,Nanchang 330000,China;2.Department of Ophthalmology,Nanchang Aier Eye Hospital,Jiangxi Province,Nanchang 330000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer.Methods60 cases of refractory corneal ulcer from April 2015 to April 2017 in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group,30 cases in each group.The control group was treated with routine medication,the observation group was treated with microscopic resection combined with conjunctival flap surgery.The clinical efficacy,the incidence rate of complications and visual acuity between the two groups were compared.ResultsThe cure rate of the observation group was 93.33%,which was higher than that of the control group(66.67%),the difference was statistically significant(P＜0.05).The incidence rate of secondary glaucoma,corneal perforation,corneal staphyloma,conjunctival flap partial dissolution,conjunctival flap perforation and conjunctival flap slippage in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The visual acuity of the observation group after treatment was higher than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer is significant,which can effectively save the eye,promote the improvement of visual acuity,low complication rate and high safety,it has positive clinical significance.

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）11（b）-0093-03

（收稿日期：2017-07-18 本文编辑：祁海文）