桑海明 郭祯远 孙 云 褚 勇 冷 梅

新疆石河子市人民医院泌尿外科，新疆石河子 832000

[摘要]目的 研究改良经电切镜外鞘气压弹道碎石术对老年膀胱结石患者的临床效果。方法 选择2016年4月～2017年4月我院收治的102例膀胱结石患者为观察对象。以随机数字表法分为观察组和对照组，各51例。对照组实施肾镜下气压弹道碎石术治疗，观察组实施改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术治疗。对比两组的疗效及结石清除率、并发症发生情况。结果 观察组手术时间及住院时间均明显短于对照组，术后止痛药剂量少于对照组，术后3 d外周血炎症因子TNF-α及CRP水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组患者术前VAS及VRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后VAS及VRS评分均明显低于对照组；两组患者的并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术治疗老年膀胱结石患者，其疗效优于肾镜下气压弹道碎石术，值得应用。

[关键词]电切镜；气压弹道碎石术；膀胱结石

膀胱结石分为继发性和原发性两种。原发性膀胱结石多发于儿童，主要由营养不良所造成，但随着人们生活水平的提高，儿童原发性膀胱结石呈逐年下降的趋势[1]。而继发性膀胱结石多见于中老年男性，通常是由于上或下尿路出现感染、梗阻神经源性膀胱或膀胱异物等因素所致，是泌尿系统常见疾病[2]。其在临床具有较典型的疼痛、排尿中断及血尿症状。B超等常规检查能准确诊断，主要治疗手段依靠于手术。膀胱结石直径超过5 cm患者可采取传统耻骨上经膀胱切开术，缺点为创伤大，术后恢复慢[3]。随着外科微创技术的高速发展，临床广泛采用肾镜下弹道碎石术，该术疗效虽然显著却因肾镜在较小的男性尿道使得操作受限，存在尿道受损风险。本研究探讨了改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术对老年患者的治疗效果。

选择我院2016年4月～2017年4月收治的102例膀胱结石结石患者为观察对象，纳入标准：①所有患者均经B超确诊为膀胱结石；②患者临床资料完整；③体外冲击波进行碎石失败。排除标准：①有严重肝肾功能障碍；②泌尿系统有其他炎症；③有恶性肿瘤等一类末期疾病。以随机数字表法分为观察组和对照组，各51例。观察组均为男性，年龄67～72岁，平均（66.65±6.62）岁；病程 1～5年，平均（2.37±0.72）年；结石直径：1.45～4.63 mm，平均（2.61±0.75）cm。对照组均为男性，年龄 60～71 岁，平均（67.27±6.45）岁；病程 2～6年，平均（2.32±0.89）年；结石直径：1.36～4.68 cm，平均（2.59±0.82）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者或其家属均知情并签署同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

两组患者手术由同一医师组进行。行麻醉（腰硬联合）患者取截石位，经尿道将肾镜插入膀胱，确认膀胱内结石数量及大小。观察组患者给予改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术：取出肾镜，同时Wolf F25.5改良电切镜外鞘与鞘芯进入到膀胱后，将鞘芯退出，留置电切镜外鞘用作操作通道，肾镜由此通道插入膀胱。气压弹道碎石机探杆经肾镜通道置入，探寻到结石后用虫蚀方法击碎结石，用生理盐水冲洗脱落结石，采用电切镜外鞘将碎石引出[4]，结石全部清除干净后，再次对膀胱行全面检查，确认无残留后将设备退出。对照组操作手法与观察组相同，采用肾镜自带通道操作，未加电切外鞘协助。

记录两组患者围术期手术时间、术后止痛药剂量及住院时间[5]。检查肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 与 C 反应蛋白 （C-reactionprotein，CRP），取患者晨静脉血5 ml，以3000 r/min进行10 min离心后分离出血清并存于-20℃冰箱内待测。CRP经全自动生化仪进行免疫比浊法 （turbidimetric inhibition immuno assay，TIIA）测定。采用ELISA法检测TNF-α[6]，试剂盒均购自上海常斤生物科技有限公司，所有操作均按照说明书严格执行。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对所有患者疼痛程度进行评分，分值0～10分，其得分越高说明疼痛程度越大；采用主诉疼痛分级评分法 （verbal rating scale，VRS）对所有患者疼痛感进行评价，分值1～5分，分数越高则表明疼痛程度越大。观察两组患者并发症发生情况。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组患者手术时间、术后止痛药剂量及住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者治疗情况的比较（±s）

术后3 d外周血炎症因子TNF-α及CRP水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组患者术后3 d外周血炎症因子指标的比较（±s）

两组患者术前VAS及VRS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后VAS及VRS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后VAS及VRS评分的比较（分，±s）

两组的总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者发生并发症情况的比较[n（%）]

继发性膀胱结石治疗方法多为膀胱切开取石、经皮膀胱、经尿道ESWL等途径取石，尿道为主要的操作途径[7]。微创膀胱碎石工具有气压弹道碎石、液电碎石、超声碎石、机械碎石、钬激光碎石等[8]。其中气压弹道碎石采用机械能不产生热与电效应，而且冲击杆产生的前后振幅在2 mm以下，加之膀胱壁存在一定弹性，只会对黏膜产生短暂而轻微的损伤[9]，可以降低膀胱组织遭受的机械损伤，是现有医疗技术条件下较理想的膀胱结石碎石法[10]。

本研究结果显示，改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术能缩短手术时间及住院时间，减少患者术后止痛药使用剂量。电切镜外鞘肾镜下气压弹道碎石术一方面出入水通道可实现连续可控，充盈程度能有效控制且手术视野清晰[11]，避免结石清理后残留；另一方面，电切镜位于外鞘顶端是一平面，方便固定结石，进而有效提高了碎石的效率[12]。此外，该碎石术后不需要更换或拔除电切镜外鞘，碎石完毕后不必拔除或更换电切镜外鞘，有效缩短了手术时间，同时降低手术风险[13]。此外，本次研究中，观察组患者术后3 d外周血炎症因子TNF-α及CRP指标均明显低于对照组，提示改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术能有效降低患者手术外周血液炎症因子，这是TNF-α及CRP均为非特异性炎症因子，能在一定程度上就机体局部甚至全身性产生有效应激反应。电切镜外鞘更具微创性，有效降低应激反应。本次研究中，两组患术后VAS及VRS评分均较术前明显降低，提示改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术能有效缓解患者术后疼痛程度。这是电切镜外鞘在清除结石过程中操作方便，提高了手术操作效率并减少了操作反复造成的患者术后的疼痛。最后，本研究结果还显示，两种结石碎石法术后且均无复发，安全性较高，这是由于整个碎石进程中肾镜始终位于电切镜鞘内，有效避免了尿道中镜体反复进出、移动、更换和取石对尿道产生损伤[14-15]，进而降低术了后并发症发生。

综上所述，改良经电切镜外鞘辅助肾镜下气压弹道碎石术操作便利，效率高，并发症少，安全性高，缓解疼痛效果好，患者术外周血液炎症反应小，值得应用。

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Effect of modified external sheath pneumatic ballistic lithotripsy via resectoscope in the treatment of elderly bladder stones

SANG Hai-ming GUO Zhen-yuan SUN Yun ZHU YongLENG Mei
Department of Urinary Surgery,Shihezi People′s Hospital,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Shihezi 832000,China

[Abstract]Objective To study the clinical effect of modified external sheath pneumatic ballistic lithotripsy via resectoscope in the treatment of elderly bladder stones.Methods 102 patients with bladder stones who were admitted to our hospital from April 2016 to April 2017 were selected as the observation subjects.They were randomly divided into observation group and control group according to the random number table,with 51 patients in each group.The control group was given pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope,and the observation group was given modified external sheath-assisted pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope via resectoscope.The efficacy,the removal rate of stones,and complications were compared between the two groups.Results The operation time and length of hospital stay were significantly shorter in the observation group than those in the control group,the postoperative analgesic dose was less than that in the control group,the levels of inflammatory factors in the peripheral blood such as TNF-α and CRP 3 d after surgery were significantly higher than those in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.01);there was no statistically significant difference in VAS and VRS scores between the two groups before operation (P＞0.05);postoperative VAS and VRS scores were significantly lower than those in the control group;there was no statistically significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (P＞0.05).Conclusion The efficacy of modified external sheath-assisted pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope via resectoscope in the treatment of elderly bladder stones is better than that in the pneumatic ballistic lithotripsy under nephroscope,which is worthy of application.

[Key words]Resectoscope;Pneumatic ballistic lithotripsy;Bladder stones

[中图分类号]R699

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）10（a）-0095-03

（收稿日期：2017-08-30 本文编辑：任 念）