钟 锋1，2刘红日3何雪梅2王金重2

1.南方医科大学深圳医院普通外科，广东深圳 518100；2.广东省江门市人民医院普通外科，广东江门 529000；3.广东省江门市人民医院麻醉科，广东江门 529000

[摘要]目的探讨超声刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的应用效果。方法选取江门市人民医院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股沟疝患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n=43）和对照组（n=43），两组患者均行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，其中观察组术中使用超声刀，对照组术中使用电凝钩。分别对两组的手术相关指标、术后并发症发生情况以及随访期间复发率进行比较，同时采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者的术后疼痛情况进行评定。结果两组的手术时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组随访期的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 超声刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中具有一定优势，不仅可以减少术中出血，且能减少并发症，降低手术风险，值得临床推广应用。

[关键词]超声刀；腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术；电凝钩；并发症

腹股沟疝是一种在外科临床上较为常见的疾病，是一种由于腹腔内的器官或者腹腔内的组织与腹壁层一起通过腹壁的空隙或者腹壁上的薄弱点凸出至体表皮下的疾病[1-2]。引起腹股沟疝的主要原因是患者的腹壁强度减低或者患者的腹腔内的压力增加。对于腹股沟疝患者的治疗，以往临床上大都采用开腹无张力修补术进行治疗，但是这种方法对患者造成的损伤较大，患者容易发生各种并发症，因此在很多情况下，患者不愿意接受这样的治疗[3-4]。近年来，随着微创外科技术在临床上的应用越来越广泛，完全腹膜外（total extraperitonea，TEP）疝修补术开始应用于临床腹外疝患者的治疗，其具有手术创伤小、患者恢复更快等优点[5-6]。TEP手术器械中一般配备的是电剪和电凝，但因术后常出现血清肿及出血，因而影响到手术疗效。本研究对在我院行TEP疝修补术的腹股沟疝患者术中分别使用超声刀和电凝钩，旨在为改善TEP疝修补术的治疗效果提供参考，现报道如下。

选取江门市人民医院2014年4月～2016年10月收治的86例腹股沟疝患者作为研究对象。纳入标准：①入选患者的临床表现须符合腹股沟疝的诊断标准，并无手术禁忌证；②入选的患者需要经MSCT检查确诊；③入选的患者与其家属对本研究知情，并愿意加入本研究。排除合并其他心、肺、肾等严重疾病者以及以往有精神障碍的患者。将入选患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。观察组中，男性30例，女性 13 例；年龄 21～75 岁，平均（53.21±7.83）岁；双侧疝10例，单侧疝21例，复发疝7例，股疝5例。对照组中，男性28例，女性15例；年龄23～75岁，平均（54.01±7.55）岁；双侧疝 12 例，单侧疝 19 例，复发疝6例，股疝6例。两组的性别、年龄和疝部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

两组均行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，其中对照组术中使用电凝钩。观察组术中使用超声刀，在脐以下约1 cm的位置进行切口，将皮肤、皮下组织以及腹直肌前鞘进行切开，将腹直肌进行分离，在腹直肌后鞘置入10mm套管，置入腹膜前间隙，将二氧化碳气体充入，使压力控制在10～13mmHg，置入30°腹腔镜，直视下采用超声刀继续向下推进分离达耻骨联合水平，于脐孔和耻骨连线的上1/3处和下1/3处分别置入2个5 mm套管，再用超声刀扩大推进分离耻骨后间隙，彻底显露患侧耻骨结节、耻骨联合、耻骨梳韧带和腹壁下血管。采用超声刀向外侧分离，进入腹股沟后间隙，注意分离层面和超声刀手法，避免腹膜破损，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管和腹壁下血管，如有出血，采用超声刀闭合切割止血，以保证手术视野干净。采用超声刀和弯钳分离腹膜前间隙，将疝囊进行剥离，对于与精索粘连非常紧密的疝囊应当横断。将巴德3D补片置入，使补片将股环、腹股沟三角内环进行覆盖，再采用钉合器进行边缘的固定，将腹膜瓣充分覆盖补片，再进行固定。

分别对两组患者的手术相关指标和术后并发症发生情况以及随访期间复发率进行比较，同时采用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者的术后疼痛情况进行评定。VAS评分使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，让患者标记疼痛数值并记录。

采用IBM SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，计量资料如果服从正态分布，经Levene检验各组方差齐性，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2或Fisher精确概率检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组的手术时间、住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术中出血量少于对照组，术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组手术相关指标的比较（±s）

观察组术后的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组术后并发症发生率的比较[n（%）]

观察组在随访期间有1例复发，对照组有2例复发，两组随访期的复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

腹外疝是一种在临床上比较多见的疾病，而腹外疝中最为多见的是腹股沟疝[6]。目前，临床上对于腹股沟疝采取的最为主要的治疗方式是外科手术，其中TEP疝修补术完全经腹膜外操作，可以避免损伤腹腔内脏器且无粘连形成的危险，腹膜前间隙游离后充分显露耻骨肌孔，且通过植入补片覆盖耻骨肌孔的缺损。目前多数实验研究显示，TEP疝修补术设计合理，具备了复发率低和术后恢复快等优点[7-16]，但因钝性建立腹膜前间隙操作空间、使用电凝止血及分离致使额外损伤及相应并发症亦有报道[17]。

超声刀是通过超声频率发生器以超声频率进行机械震荡，使组织内的水分被气化，蛋白氢键断裂，细胞分解，使组织被切割。其产生的烟雾和焦痂少，术野清晰，术中出血少。超声刀无电流通过身体，避免电耦合损伤组织及通过金属Trocar传导，使周围组织损伤减少。在TEP疝修补术中，最易损伤腹避下血管以及闭孔血管分支，常发的并发症则包括阴囊、腹股沟区血肿或血清肿等。研究显示，TEP疝修补术后的并发症总发生率为21.8%和14.8%，亦有15%和28%[18]。谢锷等[19]的研究显示，不管使用电刀或超声刀的患者发生并发症的情况以术后出血和血清肿为主，所以，在本研究中使用超声刀锐性游离腹膜前间隙空间的意义，不仅在于减少出血和损伤，亦能避免钝性分离后毛细血管渗出，提供清晰术野。将超声刀应用于TEP疝修补术中，可发挥止血牢靠和迅速的优势，较好地处理术中出血和减少损伤。在腹膜前间隙用超声刀钝性刀柄扩大分离Retzius间隙，从外侧进入腹股沟后间隙并分离，遇有间隙中钝性分离后残余的纤维结缔组织，保持牵引张力，可用超声刀快速切割，保证术野清晰。目前，有关超声刀和电凝钩止血在TEP疝修补术中的前瞻性对比研究尚少，国内个别已有的研究为回顾性研究。本研究为前瞻性随机对照研究，结果显示，观察组的术中出血量和术后VAS评分显著低于对照组，但手术时间和住院费用无差异，这是因为超声刀的能量向周围传播≤500μm，可以避免深度组织热损伤，对术中止血有重要的作用，超声刀的切割、分离、止血一器多用功能可以避免术中各种操作器械的频繁更换，降低了患者的生理疼痛，简化了操作流程，减少了手术副损伤；同时，两组术后近期并发症发生情况亦有差异，提示超声刀可减少血肿或血清肿等并发症的发生，安全性更高。

综上所述，超声刀用于TEP疝修补术的近期疗效显著，能很好地处理术中出血和减少周围组织损伤的问题，有重要的临床意义，但远期疗效有待进一步观察。

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Prospective random ized controlled trial of ultrasonic scalpel in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair

ZHONG Feng1，2LIU Hong-ri3HE Xue-mei2WANG Jin-zhong2

1.Department of General Surgery,Shenzhen Hospital of Southern Medical University,Guangdong Province,Shenzhen 518100,China;2.Department of General Surgery,People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province,Jiangmen 529000,China;3.Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province,Jiangmen 529000,China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application effect of ultrasonic scalpel in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.M ethods86 patients with inguinal hernia treated in People′s Hospital of Jiangmen City from April 2014 to October 2016 were selected as the research objects,They were divided into the observation group (n=43)and the control group (n=43)according to the random number tablemethod.Two groups of patientswere performed laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.The patients of the observation group were used ultrasonic scalpel,and the patients of the control group were used electric coagulation hook.The operation related indexes,the postoperative complications and recurrence during the follow-up period were compared in the two groups,At the same time,by using visual analogue scale(VAS),postoperative pain of the two groups patientswere assessed.ResultsThere was no significant difference in the operative time,hospitalization expenses between the two groups(P＞0.05).The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that in the control group,the postoperative VAS score of the observation group was lower than that of the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).There was no significant difference in the recurrence rate follow-up period between the two groups (P＞0.05).ConclusionThe application of ultrasonic scalpel has certain advantages in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair.It can reduce the intraoperative bleeding,avoid the complications,reduce the operation risk,and it isworthy of clinical promotion and application.

[Key words]Ultrasonic scalpel;Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair;Electric coagulation hook;Complication

[中图分类号]R656.2+1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2017）08（a）-0017-03

（收稿日期：2017-07-11 本文编辑：祁海文）

[基金项目]广东省江门市科技计划项目（江科[2014]72号）

[作者简介]钟锋（1973-），男，医学博士，副主任医师，研究方向：疝与腹壁外科疾病